Tulburări ale sistemului nervos autonom la copii. Semne și tratamentul distoniei vegetativ-vasculare, codul bolii ICD-10

Peste 25% dintre pacienții din rețeaua somatică generală au sindromul psihovegetativ ca cea mai frecventă variantă a sindromului distoniei vegetative (SVD), care se află în spatele tulburărilor de anxietate, depresie și adaptare, pe care medicii le stabilesc la nivel sindromic. Cu toate acestea, manifestările sindromului psihovegetativ sunt adesea diagnosticate greșit ca patologie somatică. Acest lucru, la rândul său, este facilitat de aderența la diagnosticul somatic atât al medicilor înșiși, cât și al pacienților, precum și de o imagine clinică specială a somatizării. probleme mentale în clinica bolilor interne, când este dificil de identificat psihopatologia în spatele unei multitudini de afecțiuni somatice și vegetative, care este adesea pronunțată subclinic. Ulterior, diagnosticul greșit cu stabilirea unui diagnostic somatic și ignorarea tulburărilor mentale duce la un tratament inadecvat, care se manifestă nu numai prin numirea unor grupuri ineficiente de medicamente (beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, nootropice, metabolici, medicamente vasculare, vitamine), dar și în efectuarea prea multă cursuri scurte de terapie psihotropă. Articolul oferă recomandări specifice pentru depășirea acestor dificultăți.

Patologia mentală este răspândită în rândul pacienților din rețeaua de asistență primară și este adesea prezentată sub formă de depresiv și tulburări de anxietate, inclusiv reacții de stres și tulburări de ajustare, tulburări somatoforme. Conform programului epidemiologic rus KOMPAS, prevalența tulburărilor depresive în practica medicală generală variază de la 24% la 64%. În același timp, la pacienții care au aplicat odată pe policlinică în cursul anului, tulburările spectrului afectiv sunt detectate în 33% din cazuri, care au aplicat de peste cinci ori - în 62% și, de asemenea, în rândul femeilor mai des decât în \u200b\u200brândul bărbaților.

S-au obținut date similare cu privire la prevalența ridicată a anxietății și tulburărilor somatoforme în rețeaua primară. Este demn de remarcat faptul că este dificil pentru medicii generaliști să identifice psihopatologia datorită multitudinii de afecțiuni somatice și vegetative ale pacienților, care este adesea subclinică și nu îndeplinește pe deplin criteriile de diagnostic pentru o tulburare mintală, dar duce la o scădere semnificativă a calității vieții, a activității profesionale și sociale și este răspândită în populație. ... Potrivit cercetătorilor ruși și străini, aproximativ 50% dintre indivizii din societate au tulburări de prag sau sub-prag. În literatura străină, termenul „Simptome inexplicabile medicale” a fost propus pentru a se referi la astfel de pacienți, ceea ce înseamnă literal „Simptome inexplicabile din punct de vedere medical” (MHC).

În prezent, acest termen înlocuiește conceptul de „somatizare” și este cel mai potrivit pentru a descrie un grup mare de pacienți ale căror plângeri fizice nu sunt verificate prin diagnostice tradiționale. MHC sunt răspândite în toate mediile de asistență medicală. Până la 29% dintre pacienții din clinicile somatice generale au manifestări sub prag de anxietate și depresie sub formă de simptome somatice, care sunt greu de explicat prin bolile somatice existente, iar izolarea lor este contestată de numeroase diagnostice încrucișate și sindromice. În Rusia și țările CSI, medicii din practica lor folosesc în mod activ termenul „SVD”, prin care majoritatea medicilor practicanți înțeleg tulburări polisistemice autonome cauzate psihologic. Sindromul psihovegetativ este definit ca cea mai frecventă variantă a SVD, în spatele căreia există tulburări de anxietate, depresie și adaptare, pe care medicii le stabilesc la nivel sindromic.

În astfel de cazuri, vorbim despre forme somatizate de psihopatologie, când pacienții se consideră bolnavi somatic și apelează la medicii de specialități terapeutice. În ciuda faptului că o astfel de unitate nosologică a SVD nu există, în unele teritorii ale Rusiei volumul diagnosticului de SVD este de 20-30% din volumul total al datelor de morbiditate înregistrate și, dacă nu este necesar să se trimită pacientul pentru consultație la instituții psihiatrice specializate, acesta este codificat de medici și statisticienii ambulatoriilor ca diagnostic somatic. Potrivit rezultatelor unui sondaj efectuat pe 206 neurologi și terapeuți din Rusia, participanții la conferințele organizate de Departamentul de Patologie Vegetativă sistem nervos SIC și Departamentul de Boli Nervoase FPPOV din primul stat din Moscova universitate medicala numit după IM Sechenov pentru perioada 2009-2010, 97% dintre respondenți folosesc diagnosticul „SVD” în practica lor, dintre care 64% îl utilizează constant și des.

Conform datelor noastre, în mai mult de 70% din cazurile de SVD, diagnosticul principal se face sub titlul nosologiei somatice G90.9 - tulburare a sistemului nervos autonom (autonom), nerafinat, sau G90.8 - alte tulburări ale sistemului nervos autonom. Cu toate acestea, în practica reală, există o subestimare a tulburărilor somatice concomitente ale psihopatologiei. Utilizarea „Chestionarului pentru identificarea disfuncției autonome” la 1053 pacienți ambulatori cu semne de disfuncție autonomă a permis stabilirea faptului că la majoritatea pacienților (53% dintre pacienți) dezechilibrul autonom existent a fost considerat în cadrul unor astfel de boli somatice ca „encefalopatie discirculatorie”, „dorsopatie” sau „ leziuni cerebrale traumatice și consecințele sale ”.

La mai puțin de jumătate dintre pacienții examinați (47% dintre pacienți), împreună cu simptomele somatovegetative, tulburările emoțional-afective concomitente au fost relevate în principal sub formă de anxietate patologică, care la 40% dintre acești pacienți a fost diagnosticată ca distonie vegetativă, la 27% - ca nevroză sau reacții nevrotice, în 15% - ca neurastenie, 12% - ca atacuri de panica, la 5% - ca disfuncție somatoformă a sistemului nervos autonom și la 2% - ca tulburare de anxietate.

Rezultatele noastre sunt în concordanță cu datele din studiile epidemiologice planificate care evaluează prevalența și diagnosticul anxietății și depresiei de către medicii generaliști, ceea ce subliniază în continuare prezența pe scară largă a formelor somatizate de psihopatologie, precum și neglijarea frecventă a acestora de către medicii generaliști. O astfel de subdiagnostic este asociat, în primul rând, cu sistemul existent de organizare a îngrijirii, atunci când nu există criterii de diagnostic clare pentru identificarea manifestărilor de origine non-somatică, ceea ce duce la dificultăți ulterioare în explicarea simptomelor, precum și imposibilitatea utilizării diagnosticelor cercului psihiatric de către medicii generaliști.

În al doilea rând, alături de reticența pacienților de a avea un diagnostic psihiatric și de refuzul acestora de a fi tratați de către psihiatri, există o subestimare a rolului situațiilor traumatice de către medicii practicanți. Ca rezultat, subdiagnosticul psihopatologiei, aderența la diagnosticul somatic și ignoranța tulburărilor mentale concomitente stau la baza terapiei inadecvate pentru pacienții cu sindrom psihovegetativ. O contribuție semnificativă la subdiagnostic este adusă de particularitățile tabloului clinic, și anume somatizarea tulburărilor mentale în clinica bolilor interne, când este dificil de identificat psihopatologia în spatele unei multitudini de afecțiuni somatice și autonome, care este adesea exprimată subclinic și nu îndeplinește pe deplin criteriile de diagnostic pentru o tulburare mintală. În majoritatea cazurilor, medicii nu consideră aceste afecțiuni ca fiind patologice și nu le tratează, ceea ce contribuie la cronicizarea psihopatologiei până la realizarea sindroamelor psihopatologice detaliate.

Având în vedere că medicii generaliști disting manifestări somatovegetative de anxietate și depresie la nivel sindromic sub formă de SVD, precum și imposibilitatea utilizării în practică a diagnosticelor psihiatrice, în prima etapă a gestionării unui număr mare de pacienți, devine posibil diagnosticul sindromic al sindromului psihovegetativ, care include:

detectarea activă a tulburărilor polisistemice autonome (în timpul unui sondaj, precum și cu ajutorul „Chestionarului pentru detectarea modificărilor vegetative” recomandat ca diagnostic de screening al sindromului psihovegetativ (vezi tabelul de la pagina 48));
excluderea bolilor somatice, pe baza plângerilor pacientului;
identificarea relației dintre dinamica situației psihogene și apariția sau agravarea simptomelor vegetative;
clarificarea naturii evoluției tulburărilor autonome;
identificarea activă a simptomelor mentale de disfuncție autonomă însoțitoare, cum ar fi: starea de spirit scăzută (melancolică), anxietate sau vinovăție, iritabilitate, sensibilitate și lacrimă, senzație de lipsă de speranță, interese scăzute, concentrare afectată, precum și percepția afectată a informațiilor noi, modificări ale poftei de mâncare, senzație de constantă oboseală, tulburări de somn.

Având în vedere că disfuncția autonomă este un sindrom obligatoriu și este inclusă în criteriile de diagnostic pentru majoritatea tulburărilor de anxietate: anxietate patologică (panică, tulburare de anxietate-depresivă mixtă generalizată), fobii (agorafobie, fobii specifice și sociale), reacții la un stimul de stres, este important pentru un medic să evalueze mentalul tulburări: nivelul de anxietate, depresie folosind teste psihometrice (de exemplu, utilizarea unei scale psihometrice validate în Rusia: „Scala spitalului de anxietate și depresie” (vezi tabelul de la pagina 49)).

Numirea unei terapii adecvate necesită ca medicul să informeze pacientul despre natura bolii, cauzele acesteia, posibilitatea terapiei și prognosticul. Percepția pacientului despre propria sa boală determină comportamentul său și căutarea ajutorului. Deci, de exemplu, dacă pacientul consideră manifestările existente ale sindromului psihovegetativ nu ca o boală somatică, ci în cadrul problemelor sociale și al caracteristicilor trăsăturilor de caracter, preferința în tratament va fi acordată propriilor eforturi, metodelor non-profesionale și automedicației. În situația în care pacientul ia în considerare simptomele sale existente ca urmare a suferinței somatice și a afectării sistemului nervos, există o cerere de ajutor medical de la un neurolog sau terapeut. Există așa-numitele grupuri „vulnerabile” de persoane cu un risc ridicat de a dezvolta sindrom psihovegetativ. Dintre mulți factori, se disting următoarele:

evaluarea scăzută a bunăstării pacientului;
prezența unor situații traumatice în ultimul an;
femeie;
starea civilă (divorțat, văduv);
lipsa locului de muncă (nu lucrați);
venit mic;
vârstă în vârstă;
boli cronice somatice / neurologice;
vizite frecvente la clinică, spitalizare.

Prezența factorilor de mai sus în combinație cu manifestările clinice permite medicului să explice pacientului esența bolii și să argumenteze necesitatea prescrierii terapiei psihotrope.

În etapa de alegere a tacticii optime de tratament și de decizie asupra mono- sau politerapiei, este necesar să se respecte recomandările în tratamentul pacienților cu tulburări psihovegetative. Standardele de terapie existente în prezent pentru pacienții cu SVD și, în special, cu un diagnostic determinat de codul ICD-10 G90.8 sau G90.9, împreună cu blocanți ganglionari, angioprotectori, agenți vasoactivi, recomandă utilizarea sedative, tranchilizante, antidepresive, mici antipsihotice. Trebuie remarcat faptul că majoritatea medicamentelor simptomatice sunt ineficiente în tratamentul sindromului psihovegetativ. Acestea includ beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, nootropice, metaboliți, medicamente vasculare, vitamine. Cu toate acestea, conform unui sondaj efectuat în rândul medicilor, am constatat că până în prezent majoritatea medicilor preferă să utilizeze terapia vascular-metabolică (83% dintre terapeuți și 81% dintre neurologi), beta-blocante (aproximativ jumătate din medici). Printre medicamentele anti-anxietate, preparatele pe bază de plante sedative sunt încă populare printre 90% dintre terapeuți și 78% dintre neurologi. Antidepresivele sunt utilizate de 62% dintre terapeuți și 78% dintre neurologi. Neurolepticele mici sunt utilizate de 26% dintre terapeuți și 41% dintre neurologi.

Având în vedere că sindromul psihovegetativ este o manifestare frecventă a anxietății cronice, care se bazează pe un dezechilibru în mai mulți neurotransmițători (serotonină, norepinefrină, GABA și altele), pacienții au nevoie de medicamente psihotrope. Remediile optime în această situație sunt medicamentele GABAergic, serotoninic, nor-adrenalinergic sau cu acțiune multiplă.

Dintre medicamentele GABAergic, benzodiazepinele sunt cele mai potrivite. Cu toate acestea, în ceea ce privește portabilitatea și securitatea, acest grup nu este prima linie de alegere. Benzodiazepinele cu potențial ridicat, cum ar fi alprazolam, clonazepam, lorazepam, sunt utilizate pe scară largă în tratamentul pacienților cu anxietate patologică. Acestea se caracterizează printr-un debut rapid al acțiunii, nu provoacă o exacerbare a anxietății în etapele inițiale ale terapiei (spre deosebire de inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei), dar în același timp nu sunt lipsite de dezavantaje inerente tuturor benzodiazepinelor: dezvoltarea sedării, potențarea acțiunii alcoolului (care este adesea luată de pacienții cu anxietate) -tulburări depresive), formarea dependenței și sindromului de sevraj, precum și un efect insuficient asupra simptomelor de anxietate comorbidă. Acest lucru face posibilă utilizarea benzodiazepinelor numai în cursuri scurte. În prezent, medicamentele sunt recomandate ca „punte benzodiazepinică” - în primele 2-3 săptămâni ale perioadei inițiale de terapie antidepresivă.

Medicamentele care afectează activitatea de transmitere monoaminergică sunt o prioritate în alegerea farmacoterapiei. Mijloacele moderne de primă alegere pentru tratamentul anxietății patologice includ antidepresivele din grupul inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), deoarece deficitul acestui neurotransmițător este cel care implementează manifestările psihovegetative ale anxietății patologice. ISRS se caracterizează printr-o gamă largă de opțiuni terapeutice cu o siguranță suficient de ridicată în terapia pe termen lung. Cu toate acestea, în ciuda tuturor aspectelor sale pozitive, ISRS au, de asemenea, o serie de dezavantaje. Printre efecte secundare se remarcă exacerbarea anxietății, greață, dureri de cap, amețeli în primele câteva săptămâni de tratament, precum și eficacitatea insuficientă a acestora la unii pacienți. La adulții în vârstă, ISRS pot duce la interacțiuni nedorite. SSRI nu trebuie prescrise pacienților care iau AINS, deoarece riscul de sângerare gastro-intestinală crește, precum și pacienților care iau warfarină, heparină, deoarece efectul antitrombotic crește odată cu amenințarea sângerării.

Antidepresivele cu acțiune duală și antidepresivele triciclice sunt cele mai multe medicamente eficiente... În practica neurologică, aceste medicamente și, în special, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și norepinefrinei (SNRI) au demonstrat o eficiență ridicată la pacienții care suferă de sindroame ale durerii cronice de diferite localizări. Cu toate acestea, alături de o gamă largă de efecte pozitive, cu o creștere a eficacității, profilul de toleranță și siguranță se poate deteriora, ceea ce determină o listă largă de contraindicații și efecte secundare ale SNRI, precum și necesitatea titrării dozelor, care limitează utilizarea acestora în rețeaua somatică generală.

Dintre medicamentele cu efecte multiple, antipsihoticele minore merită atenție, în special Teraligen® (alimemazină), care se caracterizează printr-un profil de eficacitate și siguranță favorabil. Spectrul său larg de acțiune se datorează efectului său modulator asupra receptorilor centrali și periferici. Blocarea receptorilor de dopamină a zonei declanșatoare a centrului emetic și tuse al trunchiului cerebral se realizează în acțiune antiemetică și antitusivă, care determină utilizarea Teraligen® în tratamentul vărsăturilor la copii în perioada postoperatorie. Efectul său slab asupra blocadei receptorilor D2 ai sistemelor mezolimbice și mezocorticale duce la faptul că are un efect antipsihotic ușor. Cu toate acestea, nu provoacă efecte secundare severe sub formă de hiperprolactinemie iatrogenă și insuficiență extrapiramidală observate la numirea altor antipsihotice mici și mari.

Blocarea receptorilor de histamină H1 în sistemul nervos central duce la dezvoltarea unui efect sedativ și la utilizarea medicamentului în tratamentul tulburărilor de somn la adulți și copii, la periferie - în efectul antipruritic și antialergic, care și-a găsit aplicarea în tratamentul dermatozelor „mâncărime”. Blocarea receptorilor alfa-adrenergici ai formării reticulare a trunchiului cerebral are sedare, și pata albastră și conexiunile sale cu amigdala - ajută la reducerea anxietății și fricii. Combinația de blocare a receptorilor alfa-adrenergici periferici (care se realizează în efectul hipotensiv) și a receptorilor M-colinergici (care se manifestă prin efectul antispasmodic) este utilizată pe scară largă în scopul premedicației în chirurgie și stomatologie, în tratamentul sindromului durerii. Structura triciclică a alimemazinei determină, de asemenea, efectul său antidepresiv acționând asupra receptorilor presinaptici și îmbunătățind transmisia dopaminergică.

Rezultatele propriilor noastre studii de evaluare a eficacității Teraligen® (la o doză de 15 mg / zi, împărțită în trei doze, timp de 8 săptămâni de terapie), obținute la 1053 pacienți ambulatori neurologici cu disfuncție autonomă, au demonstrat efectul său terapeutic semnificativ sub formă de dinamică pozitivă conform „Chestionar pentru a identifica modificările vegetative ”(a se vedea tabelul de la pagina 48) și a reduce reclamațiile somatovegetative. Majoritatea pacienților nu mai erau deranjați de senzația de palpitații, „decolorare” sau „stop cardiac”, senzație de respirație scurtă și respirație rapidă, disconfort gastro-intestinal, „balonare” și dureri abdominale și dureri de cap de tip tensiune. În acest context, a existat o creștere a eficienței. Pacienții au început să adoarmă mai repede, somnul a devenit mai adânc și fără treziri nocturne frecvente, ceea ce a indicat, în general, o îmbunătățire a calității somnului nocturn și a contribuit la senzația de somnolență și vigoare la trezire dimineața (Tabelul 1).

Profilul favorabil al eficacității și tolerabilității Alimemazinei permite ca Teraligen® să fie utilizat pe scară largă la pacienții cu sindrom psihovegetativ la o doză terapeutică medie de 15 mg / zi, împărțită în trei doze. Un factor important pentru o bună conformitate este numirea Teraligen® conform următoarei scheme: primele patru zile sunt prescrise 1/2 comprimat pe timp de noapte, pentru următoarele patru zile - 1 comprimat pe timp de noapte, apoi la fiecare patru zile se adaugă 1 comprimat dimineața și după patru zi în timpul zilei. Astfel, după 10 zile, pacientul ia o doză terapeutică completă de medicament (Tabelul 2).

De asemenea, alimemazina (Teraligen®) este indicată ca terapie adjuvantă pentru:

tulburări de somn și, în special, cu dificultăți de adormire (deoarece are un timp de înjumătățire scurt de 3,5-4 ore și nu provoacă amețeală postinsomnică, letargie, senzație de greutate în cap și corp);
nervozitate excesivă, excitabilitate;
pentru a spori efectul antidepresiv;
cu senzații senostopatice;
cu afecțiuni precum greață, durere, mâncărime.

Terapia cu medicamente psihotrope necesită stabilirea unei doze adecvate, o evaluare a toleranței și integrității respectării de către pacient a regimului de terapie. Este necesară prescrierea unei doze terapeutice complete de medicamente psihotrope pentru ameliorarea anxietății, a depresiei și a tulburărilor mixte de anxietate-depresie. Având în vedere complexitatea managementului pacientului în perioada inițială de tratament, se recomandă utilizarea unei „punți de benzodiazepine” în primele 2-3 săptămâni de terapie cu antidepresive din clasa SSRI sau SNRI. De asemenea, se recomandă combinarea ISRS cu mici antipsihotice (în special, cu alimemazină), care afectează o gamă largă de simptome emoționale și somatice (în special durere). Astfel de combinații au potențialul pentru apariția mai rapidă a efectelor antidepresive și, de asemenea, cresc probabilitatea de remisie.

Medicii generaliști au adesea dificultăți în a determina durata unui curs de tratament. Acest lucru se datorează lipsei de informații cu privire la durata optimă a tratamentului și lipsei de standarde pentru durata tratamentului la pacienții cu sindrom psihovegetativ. Este important ca cursurile scurte de 1-3 luni să ducă mai des la o exacerbare ulterioară decât cele lungi (6 luni sau mai mult). Având în vedere aceste dificultăți, următoarea schemă de terapie poate fi recomandată unui medic practicant:

la două săptămâni după începerea utilizării unei doze terapeutice complete de antidepresive, este necesar să se evalueze eficacitatea inițială și prezența efectelor secundare din tratament. În această perioadă, este posibil să se utilizeze „puntea benzodiazepinică”;
cu toleranță bună și moderată, precum și cu semne de dinamică pozitivă în starea pacientului, este necesar să continuați terapia timp de până la 12 săptămâni;
după 12 săptămâni, trebuie luată în considerare problema continuării terapiei sau a căutării unor metode alternative. Scopul terapiei este realizarea remisiunii, care poate fi definită ca absența simptomelor de anxietate și depresie, cu revenirea la starea care a fost înainte de debutul bolii. De exemplu, în majoritatea studiilor controlate randomizate, criteriul absolut al remisiunii este acceptat ca scor pe scara Hamilton de ≤ 7. La rândul său, pentru un pacient, cele mai importante criterii pentru remisie sunt îmbunătățirea stării de spirit, apariția optimismului, încrederea în sine și revenirea la niveluri normale de funcționare socială și personală. caracteristică această persoană înainte de debutul bolii. Astfel, dacă pacientul mai observă simptome reziduale de anxietate sau depresie, medicul trebuie să facă eforturi suplimentare pentru a atinge obiectivul;
managementul medicului generalist al pacienților refractari nu este de dorit. În aceste situații, este nevoie de ajutorul unui psihiatru sau psihoterapeut. În acest sens, nu există recomandări clare. Cu toate acestea, în absența îngrijirii specializate și a necesității existente, se recomandă trecerea la antidepresive cu un mecanism de acțiune diferit (antidepresive triciclice (TCA) sau SNRI). În cazul rezistenței la ISRS, se recomandă adăugarea de benzodiazepine sau antipsihotice mici sau trecerea la medicamente din ultimul grup. În astfel de cazuri, doza recomandată de alimemazină este de 15 până la 40 mg / zi.

Alegerea tacticii de retragere a medicamentului de bază depinde, în primul rând, de atitudinea psihologică a pacientului. Anularea medicamentului poate avea loc brusc, așa-numita „întrerupere” a tratamentului. Cu toate acestea, dacă pacientul se teme de retragerea unui medicament pe termen lung, retragerea medicamentului în sine poate provoca o deteriorare. În astfel de situații, se recomandă retragerea treptată (retragerea gradată) sau transferul pacientului către anxiolitice „ușoare”, inclusiv remedii pe bază de plante.

Literatură

Fink P., Rosendal M., Olesen F. Clasificarea somatizării și a simptomelor somatice funcționale în îngrijirea primară // Aust N Z J Psihiatrie. 2005; 39 (9): 772-781.
Oganov R. G., Olbinskaya L. I., Smulevich A. B. și colab. Depresia și tulburările spectrului depresiv în practica medicală generală. Rezultatele programului COMPASS // Cardiologie. 2004; 9: 1-8.
Moshnyaga E. N., Starostina E. G. Somatologie și psihiatrie: este posibilă apropierea? Rezumate. raport Materiale ale Congresului XIV al psihiatrilor ruși. 15-18 noiembrie 2005. M.: Medpraktika-M. 2005.S. 136.
Avedisova A.S. Tulburări de anxietate. În carte: Aleksandrovsky Yu. A. „Tulburările mintale în practica medicală generală și tratamentul lor”. M.: GEOTAR-MED, 2004.S. 66-73.
Gindikin V. Ya. Tulburări mentale somatogene și somatoforme: o carte de referință. M.: Triada-X, 2000,256 s
Stein M. B., Kirk P., Prabhu V. și colab. Anxietate-depresie mixtă într-o clinică de îngrijire primară // J Afect Disord. 1995, 17 mai; 34 (2): 79-84.
Katon W., Hollifield M., Chapman T. și colab. Atacuri de panică rare: comorbiditate psihiatrică, caracteristicile personale și dizabilități funcționale // J Psych Research. 1995; 29: 121-131.
Broadhead W., Blazer D., George L. și colab. Depresie, handicap și zile pierdute de la locul de muncă într-un studiu epidemiologic prospectiv // JAMA. 1990; 264: 2524-2528.
Wells K., Stewart K., Hays R. și colab. Funcționarea și bunăstarea pacienților deprimați: rezultatele studiului rezultatului medical // JAMA. 1989; 262: 914-919.
Vorobieva O.V. Caracteristicile clinice ale depresiei în practica medicală generală (pe baza rezultatelor programului COMPASS) // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 84-87.
Sansone R. A., Hendricks C. M., Gaither G. A. și colab. Prevalența simptomelor de anxietate la un eșantion de pacienți ambulatori într-o clinică de medicină internă // Depresie și anxietate. 2004; 19: 133-136.
Sansone R. A., Hendricks C. M., Sellbom M. și colab. Simptome de anxietate și utilizare a asistenței medicale în rândul unui eșantion de pacienți ambulatori într-o clinică de medicină internă // Int J Psychiatry Med. 2003; 33 (2): 133-139.
Pagina L. A., Wessely S. Simptome inexplicabile din punct de vedere medical: factori exacerbatori în întâlnirea medic-pacient // J R Soc Med. 2003; 96: 223-227.
Maiden N. L., Hurst N. P., Lochhead A. și colab. Simptome inexplicabile din punct de vedere medical la pacienții îndrumați către un serviciu specializat în reumatologie: prevalență și asociații // Reumatologie. 2003 ianuarie; 42 (1): 108-112.
Fink P., Toft T., Hansen M. S. și colab. Simptome și sindroame ale suferinței corporale: un studiu explorator pe 978 de pacienți interni medicali, neurologici și de îngrijire primară // Psychosom Med. 2007, ianuarie; 69 (1): 30.
Tulburări vegetative: clinică, tratament, diagnostic. Ed. A. M. Wein. Moscova: 1998.752 p.
Krasnov VN, TV Dovzhenko, Bobrov AE și colab. Îmbunătățirea metodelor pentru diagnosticarea precoce a tulburărilor mintale (bazată pe interacțiunea cu specialiștii în asistența medicală primară) // Ed. V.N. Krasnova. M.: ID MEDPRAKTIKA-M, 2008.136 p.
Instrucțiuni privind utilizarea celei de-a zecea revizuiri a clasificării statistice internaționale a bolilor și a problemelor de sănătate conexe. Aprobat. Ministerul Sănătății al Federației Ruse 25/05/1998 nr. 2000 / 52-98).
Smulevich A.B., Dubnitskaya E. B., Drobizhev M. Yu. Et al. Depresia și posibilitatea tratamentului lor în practica medicală generală (rezultatele preliminare ale programului SAIL) // Consilium Medicum. 2007, vol. 2 (nr. 2): 23-25.
Colman S. S., Brod M., Potter L. P. și colab. Urmărirea transversală de 7 ani a anxietății la pacienții de asistență medicală primară // Depresie și anxietate. 2004; 19: 105-111
Fifer S. K., Mathias S. D., Patrick D. L. și colab. Anxietate netratată în rândul pacienților adulți de îngrijire primară într-o organizație de întreținere a sănătății // Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 740-750.
Vorobieva O.V., Akarachkova E.S. Fitopreparate în prevenirea și tratamentul tulburărilor psihovegetative // \u200b\u200bDoctor. Număr special. 2007: 57-58.
Zigmond A. S., Snaith R. P. Scala Anxietății și depresiei spitalului // Acta Psychitr. Scand. 1983, vol. 67, p. 361-370. Adaptare de M. Yu. Drobizhev, 1993.
Anexa nr. 1 la Ordinul Comitetului de Sănătate al Guvernului Moscovei din 22 martie 2000 nr. 110 „Cu privire la standardele orașului Moscova de asistență consultativă și de diagnostic pentru populația adultă”.
Akarachkova E. S., Drobizhev M. Yu., Vorobieva O. V. și colab. Durerea nespecifică și depresia în neurologie // Journal of Neurol and Psychiatry. 2008; 12: 4-10.
Akarachkova ES, Vorobieva OV, Filatova EG și colab. Aspecte patogenetice ale tratamentului durerilor de cap cronice // Zhurn. neurol. și un psihiatru. (anexă la revistă). 2007; 2: 8-12.
Akarachkova E. S., Solovyova A. D., Ishchenko A. I. și colab. Durerea pelviană cronică și tratamentul lor cu antidepresivul Simbalta. Conferință științifică și practică rusă cu participare internațională. Novosibirsk, 23-25 \u200b\u200bmai 2007: 162-164.
Akarachkova E.S., Solovyova AD Durere cronică și depresie. Antidepresive în tratamentul durerii cronice // Consilium Medicum. 2008; 10 (# 2): 67-70.
Solovyova A. D., Akarachkova E. S., Toropina G. G. și colab. Aspecte patogenetice ale terapiei cardialgiei cronice // Zh. neurol. și un psihiatru. 2007, vol. 107 (nr. 11): 41-44.
Antao B., Ooi K., Ade-Ajayi N. și colab. Eficacitatea alimemazinei în controlul descărcării după fundoplicarea Nissen // J Pediatr Surg. 2005, noiembrie; 40 (11): 1737-1740.
Schizofrenie: Pană. manual / p. B. Jones, P. F. Buckley; Pe. din engleza. Ed. prof. S. N. Mosolova. M.: MEDpressinform, 2008.192 p.
Pringuey D. Cum ar putea resincronizarea ritmului circadian să atenueze depresia? // Medicographia. 2007; 29: 74-77.
Ibragimov D.F. Alimemazin în practica medicală // Zhurn. neurol. și un psihiatru. 2008; 108 (9): 76-78.
Stahl S. M. Psihofarmacologie esențială. Baza neurologică și aplicații practice. A 2-a ed. Cambridge University Press. New York. 2008. 601 p.
Roelofse J. A., Louw L. R., Roelofse P. G. O comparație dublă orb randomizată a trimeprazinei-metadonă orală și a ketaminei-midazolamului pentru sedarea pacienților dentari pediatrici pentru proceduri chirurgicale orale // Anesth Prog. 1998; 45 (1): 3-11.
Vega J. A., Mortimer A. M., Tyson P. J. Prezentare antipsihotică convențională în depresia unipolară, I: Un audit și recomandări pentru practică // The Journal of clinic psychiatry. 2003; t. 64 (nr. 5): 568-574.
Nemchin T.A., Tupitsyn Yu. Ya. Experiența utilizării terapeutice a Teralen în clinica de nevroze // Întrebări de psihiatrie și neuropatologie. 1965; 11: 218-230.

E. S. Akarachkova, Candidat la științe medicale

Mai întâi MGMU ei. I. M. Sechenova, Moscova

(SVD) pentru copii este o boală periculoasă, nu este surprinzător faptul că părinții sunt atât de interesați de ea, care pun multe întrebări despre asta. Este suficient să spunem că Internetul oferă 214 de mii de documente în limba rusă pe această temă, mai mult de 10 milioane în limba engleză.

În anii 50, existau doar 68 de publicații despre acest număr în presă, iar în anii 2000 erau deja peste 10 mii. Cu toate acestea, abundența informațiilor nu exclude apariția unui grup de mituri care sunt frecvente nu numai în rândul pacienților, ci și în rândul medicilor practicanți. Să încercăm să înțelegem esența SVD pentru copii și să disipăm grupul celor mai comune mituri pe această problemă.

SVD nu este o unitate nosologică independentă. În cea de-a 10-a revizuire a Clasificării internaționale a bolilor, există o clasă „Boli ale sistemului nervos”, există un bloc „Alte tulburări ale sistemului nervos”. Acolo, sub numărul G90.8, există o definiție a „Alte tulburări ale sistemului nervos autonom (autonom)”, aceasta este SVD.

SVD a apărut abia în secolul al XX-lea. Studiul patologiei funcționale, a cărui manifestare a fost tulburările cardiovasculare, a fost început în secolul al XIX-lea. În 1871, un medic american a descris un sindrom numit ulterior după el, care consta în inima excitabilă a tinerilor soldați care au participat la războiul civil. În Rusia, bazele pentru studiul fiziologiei și tabloului clinic al sistemului nervos autonom au fost puse de oameni de știință remarcabili: Sechenov, Botkin, Pavlov, Speransky și alții. Deja în 1916, rusul F. Zelensky în „Prelegeri clinice” alcătuia simptomele nevrozei cardiace. Vederi contemporane despre organizarea sistemului nervos autonom, despre vegetația clinică formată cu adevărat sub influența oamenilor de știință din secolul al XX-lea. Un medic care practică în secolul 21, în munca sa cu disfuncții autonome, pur și simplu nu se poate lipsi de munca lui A.M. Wein și N.A. Belokon, care oferă explicații pentru aproape toate cazurile clinice.

În centrul disfuncțiilor autonome se află suprimarea unui departament din cauza activității altuia. Această presupunere este o reflectare a „principiului scalelor”, sistemele simpatice și parasimpatice au efecte opuse asupra organului de lucru. Acestea pot fi: ritm cardiac crescut și decelerare, modificarea lumenului bronșic, vasoconstricție și dilatare, secreție și peristaltism al tractului gastro-intestinal. Cu toate acestea, în condiții fiziologice, cu o creștere a impactului într-una din diviziunile sistemului nervos autonom în mecanismele de reglare ale celeilalte, stresul compensator este observat în altele, astfel sistemul trece la un nou nivel de funcționare, iar parametrii homeostatici corespunzători sunt restabiliți. În aceste procese, se acordă un loc important formațiunilor suprasegmentale și reflexelor vegetative segmentare. Dacă corpul este într-o stare tensionată sau adaptarea se defectează, atunci funcția de reglare este întreruptă, creșterea activității unuia dintre departamente nu provoacă modificări din partea celuilalt. Și aceasta este manifestarea clinică a simptomelor disfuncției autonome.

Stresul joacă un rol principal în etiologia disfuncției autonome. De fapt, SVD are multiple cauze, atât cu caracteristici dobândite, cât și congenitale. Să enumerăm principalele motive:
- trăsături psihoemoționale ale personalității unui copil, anxietate, depresie inerentă unui copil, fixare hipocondriacă asupra stării de sănătate a acestuia;
- caracteristicile constituționale ereditare ale sistemului nervos autonom;
- un curs nefavorabil de sarcină și naștere, care a dus la o încălcare a maturizării structurilor celulare ale aparatului suprasegmental, leziuni ale sistemului nervos central și ale coloanei cervicale;
- stres psihoemocional, constând în relații intra-familiale dificile, educație incorectă, conflicte la școală, participare la grupuri informale;
- afectarea sistemului nervos prin traume la nivelul craniului, infecții, tumori;
- oboseala fizică și mentală care poate apărea din cursurile din școli specializate, cluburi sportive;
- un stil de viață sedentar, care reduce capacitatea de încărcare dinamică;
- dezechilibru hormonal;
- boli acute sau cronice, focare de infecție prezente - carii, sinuzite etc.
- impactul negativ al produselor pentru fumat, alcoolului, drogurilor;
- alte motive (osteocondroză, anestezie, operații, vreme, greutate, interes excesiv pentru televizor, computer).

În cazurile clinice, SVD se manifestă prin afectarea sistemului cardiovascular. Nimeni nu neagă faptul că manifestările cardiovasculare sunt prezente cu diverse manifestări ale disfuncțiilor autonome. Cu toate acestea, atunci când diagnosticați, nu trebuie să uitați de următoarele alte manifestări ale acestei patologii: încălcarea termoregulării, starea pielii, modificări ale sistemului respirator până la atacuri pseudo-astmatice, tulburări în activitatea tractului gastro-intestinal, tulburări urinare. Paroxismele vegetative sunt în general dificile pentru medicul practicant în ceea ce privește diagnosticul lor. În structura unui atac în copilărie manifestările vegetativ-somatice predomină asupra experiențelor emoționale ale copilului. Trebuie remarcat faptul că există o serie de probleme neexplorate în vegetația pediatrică, deși ea însăși este destul de frecventă.

Manifestarea disfuncției autonome este tipică doar pentru adolescenți. Această boală este într-adevăr una dintre cele mai frecvente în adolescență, deoarece la băieți frecvența sa variază de la 54% la 72%, iar la fete de la 62% la 78%. Un indicator indirect al stării bolii este numărul de publicații pe această temă - numărul acestor publicații pentru adolescenți depășește de 7 ori numărul de articole pentru nou-născuți. Este probabil că acest lucru se datorează dificultăților în diagnosticarea disfuncțiilor autonome în neontologie, deși un medic atent deja într-o astfel de perioadă poate observa simptome vegetative: „marmorare” a pielii, termoreglare afectată, regurgitare, vărsături, tulburări ale ritmului cardiac etc. Până la vârsta de 4-7 ani, schimbările vegetative sunt agravate, începe să predomine o orientare parasimpatică, care se caracterizează la un copil prin indecizie, frică și o creștere a greutății corporale. Al treilea vârf în manifestarea disfuncției are loc la pubertate, în acest moment există o manifestare a emoțiilor violente, a defecțiunilor de personalitate și a tulburărilor. În consecință, există un apel mai frecvent la îngrijirea medicală și, prin urmare, înregistrarea bolilor.

Un medic practic nu are nicio oportunitate pentru evaluări obiective ale stării sistemului nervos autonom. Într-adevăr, diagnosticul de SVD este subiectiv și depinde în mare măsură de experiența medicului și de viziunea sa asupra lumii, pe baza simptomelor clinice. Adică, starea vegetativă este evaluată folosind chestionare speciale care au fost modificate pentru copii. Caracteristicile tonului vegetativ în pediatrie sunt calculate folosind modele matematice și, conform standardelor elaborate în 1996, se utilizează următorii 4 indicatori numerici: SDNN, SDANN, HRV-index și RMSSD. Recent, datorită analizei spectrale aplicate, a crescut posibilitatea evaluării matematice a variabilității ritmului cardiac. Posibilitățile de evaluare a disfuncției sunt în continuă expansiune, se introduce utilizarea testelor de stres, a sistemelor de monitorizare a presiunii, a evaluării ritmurilor acesteia etc. O abordare clinică și experimentală cuprinzătoare, împreună cu un studiu funcțional-dinamic al stării vegetative, permite medicului curant să identifice abaterile din activitatea corpului, să evalueze starea mecanismelor sale de adaptare.

Nu există o terapie eficientă pentru copii și adolescenți cu SVD. Pentru ca tratamentul copiilor să aibă succes, terapia trebuie aplicată în timp util și să fie adecvată, în plus, durata și complexitatea acesteia, ținând seama de vârsta pacientului, și manifestările bolii sunt necesare. Tratamentul trebuie efectuat cu participarea activă a pacientului însuși și a persoanelor din jurul său. Se preferă metodele non-medicamentoase, dar tratament medicamentos trebuie efectuat cu un număr minim de medicamente special selectate pentru aceasta. Dintre metodele non-medicamentoase, se poate evidenția normalizarea regimurilor de odihnă și de muncă, masaje terapeutice, fizioterapie, hidro, reflexă și psihoterapie. Aceleași medicamente ar trebui să includă sedative, adaptogeni din plante, vitamine și oligoelemente, antidepresive și un grup de medicamente specializate precum Cavinton, Trental sau Phenibut.

ADD este mai ușor de prevenit decât tratamentul pe termen lung. Prevenirea ADD ar trebui să înceapă chiar înainte de nașterea unui copil chiar de către viitoarea mamă; pentru aceasta, rutina zilnică, mediul psiho-emoțional și controlul greutății ar trebui puse în ordine, iar rolul medicilor care patronează o femeie însărcinată este, de asemenea, important. Pentru a preveni SVD la adolescenți și copii, este necesar să le oferim o educație corectă și adecvată, asigurând un nivel fizic și dezvoltarea mentală... Supraîncărcarea unui copil este inacceptabilă, iar activitățile sedentare sunt, de asemenea, inacceptabile. Pentru persoanele de toate vârstele, este necesar să se angajeze în educație fizică, deoarece acesta este cel mai important mod de a preveni SVD. Cu toate acestea, activitățile sportive ar trebui să fie asigurate, deși informale, dar cu supraveghere medicală de înaltă calitate. Astăzi, mai mult ca oricând, promovarea unui stil de viață sănătos, lupta împotriva fumatului și a obiceiurilor proaste sunt importante. Este necesar să înțelegem că problema prevenirii HIC nu ar trebui să cadă numai pe măsuri medicale; sunt necesare transformări sociale și de mediu, precum și o creștere generală a bunăstării populației.

Codul VSD conform ICD-10 are G90.8. Dar, deoarece această patologie nu are un accent specific, aparține clasei de boli ale sistemului nervos (G00-G99). Clasificarea internațională a bolilor clasifică VSD într-un bloc numit „Alte tulburări ale sistemului nervos”. Codul ICD-10 pentru acest bloc are o gamă de G90-G99. Tulburările din activitatea sistemului nervos central afectează aproape toate organele și sistemele corpului. De regulă, această afecțiune este observată la copiii mai tineri și vârsta școlară... După sfârșitul procesului de pubertate, statisticile bolii scad.

1 Manifestările bolii

Boala provoacă o serie de patologii care se manifestă sub formă de anomalii în activitatea sistemului cardiovascular, a psihicului și a sistemului digestiv. Codul ICD-10 (F45.3) are numai boli neurocirculatorii. Deoarece natura bolii nu a fost suficient studiată, problemele generale ale corpului asociate cu VSD sunt clasificate delicat ca alte boli complexe. Este foarte posibil ca pe măsură ce se dezvoltă medicina, această clasificare să fie revizuită și concretizată.

Cardiologic. Cu acest tip de boală, focalizarea senzațiilor neplăcute se află în regiunea inimii. Persoana este îngrijorată de durere, furnicături sau împușcături în partea stângă a pieptului. Senzația de disconfort poate apărea în orice moment al zilei, indiferent dacă o persoană lucrează sau se odihnește.
Bradicardic. Încălcarea corpului se manifestă printr-o scădere semnificativă a frecvenței de contracție a mușchiului cardiac. Acest lucru determină o deteriorare semnificativă a alimentării cu oxigen a creierului și a metabolismului. O persoană își pierde capacitatea de a efectua orice acțiune semnificativă. De regulă, o patologie similară se observă la tineri.
Aritmic. Distonia vegeto-vasculară de acest tip se manifestă sub formă de modificări neașteptate și bruste ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac. Pacientul poate simți amețeală, conștiință încețoșată și slăbiciune. Această afecțiune poate fi cauzată de boli vasculare sau deformarea coloanei vertebrale.

Motivele pentru astfel de fenomene pot sta în diferite planuri.

2 Etiologia tulburărilor sistemului nervos

Conform rezultatelor multor ani de observații și analize ale situației, persoanele care duc un stil de viață nesănătos sunt expuse riscului de tulburări ale sistemului vegetativ-vascular. Diagnosticul distoniei vegetativ-vasculare se face pentru pacienții care au puțin timp în aer curat, lucrează în producție grea și experimentează în mod regulat stres. Abaterea prelungită a vieții de la normă slăbește semnificativ corpul.

Examinând factorii care contribuie la apariția VSD, medicii au ajuns la concluzia că perturbările din organism apar din următoarele motive:

Rămânerea prelungită într-o stare puternică tensiune nervoasă... Comutarea sistemului nervos superior pentru a rezolva o anumită problemă sau anticiparea unor probleme slăbește semnificativ funcțiile de protecție ale organismului, metabolismul și activitatea organelor interne.
Lipsa constantă de somn. Un fenomen similar poate fi asociat cu activitati profesionale sau cu experiențe. Dacă creierul nu primește odihna necesară, atunci foarte repede există încălcări semnificative ale activității sale de coordonare.
Boli ale coloanei vertebrale. Afecțiuni precum osteocondroza și scolioza provoacă încălcarea terminațiilor nervoase. Acest lucru duce la tulburări în funcționarea sistemului nervos central, distorsionarea semnalelor pe care le trimite către diferite organe.
Alimentație neregulată și inadecvată. Lipsa cantității necesare de proteine, vitamine și carbohidrați din organism provoacă o perturbare a structurii celulelor creierului, a terminațiilor nervoase și a organelor interne. Cel mai puternic dezechilibru se încheie cu apariția VSD. Supraalimentarea duce la obezitate. Ca urmare, apar tulburări metabolice și stres crescut asupra mușchiului inimii.
Leziuni și leziuni la nivelul capului și coloanei vertebrale. Datorită distrugerii și deplasării vertebrelor, oaselor craniului și țesuturilor nervoase, funcționarea sistemului nervos central este perturbată.
Stil de viata sedentar. Lipsa activității fizice duce la o slăbire a mușchiului inimii și la o deteriorare a capacității sale de a pompa sânge de calitate.
Modificări hormonale în corp. Această problemă este resimțită cel mai acut de adolescenți. Persoanele tinere și de vârstă mijlocie se pot confrunta cu aceasta din cauza bolilor ficatului, a glandelor suprarenale și a glandei tiroide. Tulburările hormonale sunt caracteristice femeilor însărcinate și femeilor în vârstă în timpul menopauzei.

Adesea, VSD de tip hipertensiv este de origine ereditară. Acest lucru se întâmplă mai ales atunci când o femeie este stresată sau are un stil de viață nesănătos în timpul sarcinii.

3 Simptome ale apariției patologiei

Deoarece distonia vegetativ-vasculară este imprevizibilă în manifestările sale, pacientul poate prezenta o varietate de simptome. Acestea variază în funcție de conflictele care apar între sistemul nervos simpatic și parasimpatic. Manifestările hipotetice sunt exprimate în tulburări de somn, scăderea presiunii, depresie și depresie. Tipul hipertensiv se caracterizează prin disfuncționalități ale sistemului cardiovascular.

Simptomele comune pentru toate tipurile de VSD sunt:

salturi ale tensiunii arteriale, care ating valori critice la nivelurile superioare și inferioare;
modificări ale ritmului cardiac, însoțite de sângerări nazale, slăbiciune și răcire a extremităților;
insomnie, care poate fi depășită doar cu ajutorul somniferelor puternice sau cu o doză mare de alcool;
cefalee, a cărei focalizare se poate deplasa de la occipital la partea frontală a craniului;
slăbiciune, performanță scăzută, letargie și apatie;
nervozitate și agresivitate crescută;
afectarea memoriei, vederii și auzului;
probleme cu tractul gastro-intestinal (greață, vărsături, diaree, constipație);
incapacitatea de a fi în condiții de căldură și frig extrem;
atacuri nerezonabile de panică și frică animală.

4 Procedură de diagnosticare

Pentru a face un diagnostic precis, este necesar să se utilizeze echipamente sofisticate și implicarea medicilor de diferite specializări.

Pe baza rezultatelor examinării, pacientul este diagnosticat și tratat.

5 Terapia tulburărilor autonome

Deoarece VSD este provocat de factori externi și interni, tratamentul vizează eliminarea acestora. Se desfășoară într-un mod cuprinzător, utilizând următoarele măsuri:

Aducerea muncii și odihna la normal. Pacientul trebuie să doarmă cel puțin 8 ore în fiecare noapte. Dacă pentru aceasta trebuie să schimbați locul de muncă, atunci trebuie să faceți acest lucru.
Exerciții de fizioterapie. Persoanei i se prescrie să efectueze diverse exerciții care combină alergarea, gimnastica, înotul și ciclismul.
Pierderea excesului de greutate. Împreună cu sportul, o dietă atentă va contribui la acest lucru.
Utilizarea sedativelor. A scăpa de anxietate va readuce rapid sistemul nervos la starea sa normală.
Respingerea obiceiurilor proaste. Va trebui să vă despărțiți de alcool și fumat. Efectul lor negativ asupra sistemului nervos este destul de puternic.
Fizioterapie și acupunctură. Expunerea la UHF, câmp magnetic și laser va ajuta la readucerea celulelor în starea lor naturală.
Ajutorul unui psiholog. Specialistul va ajuta pacientul să scape diverse fobii, frici și complexe. Creierul eliberat de ele va putea conduce mai eficient toate procesele din corp.
Un leac pentru toate bolile cronice. Focusele otrăvii infecției organe interne și au un efect iritant asupra psihicului.

Pentru a preveni VSD, pacientul este prescris să facă un examen medical anual, să viziteze stațiuni maritime și sanatorii. La cel mai mic semn de recidivă, trebuie să consultați imediat un medic.

Mai simți că durerea de cap este greu de învins?

Au chinuri ocazionale sau regulate atacuri de cefalee
Apasă capul și ochii sau „lovește cu un baros” pe spatele capului sau bate în tâmple
Uneori te doare capul te simți rău și amețit?
Totul începe furios, devine imposibil să lucrezi!
Îți împrăștie iritabilitatea asupra rudelor și colegilor tăi?

Nu mai rezista, nu mai puteți aștepta, amânând tratamentul. Citiți ce vă sfătuiește Elena Malysheva și aflați cum să scăpați de aceste probleme.