Розлади вегетативної нервової системи у дітей. Ознаки та лікування вегето-судинної дистонії, код захворювання за МКХ-10

Більш ніж у 25% пацієнтів общесоматической мережі має місце психовегетативний синдром як найбільш частий варіант синдрому вегетативної дистонії (СВД), за яким стоять тривога, депресія, а також порушення адаптації, які лікарі встановлюють на синдромальному рівні. Однак часто прояви психовегетативних синдрому помилково діагностуються як соматична патологія. Цьому в свою чергу сприяють прихильність соматическому діагнозу як самих лікарів, так і пацієнтів, а також особлива клінічна картина соматизации психічних розладів в клініці внутрішніх хвороб, коли за безліччю соматичних і вегетативних скарг важко виявити психопатологію, яка часто буває субклинически вираженою. В подальшому неправильна діагностика з установкою соматичного діагнозу і ігноруванням психічних розладів призводить до неадекватного лікування, що проявляється не тільки в призначенні неефективних груп препаратів (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, ноотропи, метаболіка, судинні препарати, вітаміни), але також в проведенні занадто коротких курсів терапії психотропними засобами. У статті наводяться конкретні рекомендації щодо подолання подібних труднощів.

Психічна патологія широко поширена серед пацієнтів первинної медичної мережі та часто представлена \u200b\u200bу вигляді депресивних і тривожних розладів, Включаючи стресові реакції і розлади адаптації, соматоформні розлади. За даними російської епідеміологічної програми КОМПАС поширеність депресивних розладів у загальномедичній практиці коливається від 24% до 64%. При цьому у пацієнтів, одноразово які звернулися в поліклініку протягом року, розлади афективного спектру виявляються в 33% випадків, які звернулися більше п'яти разів - в 62%, а також серед жінок частіше, ніж серед чоловіків.

Отримано аналогічні дані про високу поширеність тривожних і соматоформних розладів в первинній мережі. Варто відзначити, що лікарям загальної практики за безліччю соматичних і вегетативних скарг пацієнтів важко виявити психопатологію, яка часто буває субклинически вираженою і в повному обсязі задовольняє діагностичним критеріям психічного розладу, однак призводить до значущого зниження якості життя, професійної та соціальної активності і має широке поширення в популяції . За даними російських і зарубіжних дослідників близько 50% індивідуумів в суспільстві мають або порогові, або субпорогових розлади. У зарубіжній літературі для позначення подібних пацієнтів був запропонований термін «Medical Unexplained Symptoms», що буквально означає «З медичної точки зору незрозумілі симптоми» (МНС).

В даний час цей термін замінює поняття «соматизація» і є найбільш прийнятним для опису великої групи пацієнтів, фізичні скарги яких не верифікуються традиційними діагнозами. МНС широко поширені у всіх медичних установах. До 29% пацієнтів загальносоматичних клінік мають субпорогових прояви тривоги і депресії у вигляді соматичних симптомів, які складно пояснити наявними соматичними захворюваннями, і їх виділення оскаржується численними перехресними і синдромального діагнозами. У Росії і країнах СНД лікарі в своїй практиці активно використовують термін «СВД», під яким більшість практикуючих лікарів розуміють психогенно обумовлені полісистемні вегетативні порушення. Саме психовегетативний синдром визначається як найбільш частий варіант СВД, за яким стоять тривога, депресія, а також порушення адаптації, які лікарі встановлюють на синдромальному рівні.

У подібних випадках мова йде про соматизованих формах психопатології, коли пацієнти вважають себе соматично хворими і звертаються до лікарів терапевтичних спеціальностей. Незважаючи на те, що як такої нозології СВД не існує, на окремих територіях Росії обсяг діагнозу «СВД» становить 20-30% від усього обсягу зареєстрованих даних про захворюваність, і при відсутності необхідності направляти хворого на консультацію в спеціалізовані психіатричні установи він кодується лікарями і статистиками амбулаторно-поліклінічних установ як соматичний діагноз. За результатами опитування 206 лікарів-неврологів і терапевтів Росії, учасників конференцій, що проводяться Відділом патології вегетативної нервової системи НДЦ і Кафедрою нервових хвороб ФППОВ Першого Московського державного медичного університету їм І. М. Сеченова за період 2009-2010 рр., 97% опитаних застосовують діагноз «СВД» в своїй практиці, з них 64% використовують його постійно і часто.

За нашими даними більше ніж в 70% випадків СВД виноситься в основний діагноз під грифом соматичної нозології G90.9 - розлад вегетативної (автономної) нервової системи неутонченное або G90.8 - інші розлади вегетативної нервової системи. Однак в реальній практиці має місце недооцінка супутніх соматичних розладів психопатології. Застосування «Опитувальника для виявлення вегетативної дисфункції» у 1053 амбулаторних пацієнтів з ознаками вегетативної дисфункції дозволило встановити, що у більшої частини пацієнтів (53% хворих) наявний вегетативний дисбаланс розглядався в рамках таких соматичних захворювань, як «дисциркуляторна енцефалопатія», «дорсопатія» або « черепно-мозкова травма і її наслідки ».

Менш ніж у половини обстежених (47% хворих) поряд з соматовегетативних симптомами були виявлені супутні емоційно-афективні розлади переважно в вигляді патологічної тривоги, яка у 40% зазначених хворих була діагностована як вегетосудинна дистонія, у 27% - як невроз або невротичні реакції, у 15% - як неврастенія, у 12% - як панічні атаки, У 5% - як соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи і у 2% - як тривожний розлад.

Наші результати співвідносяться з даними, отриманими в спланованих епідеміологічних дослідженнях з оцінки поширеності і діагностиці тривоги і депресії лікарями загальної практики, що ще раз підкреслює широку представленість соматизованих форм психопатології, а також їх часто зневажливе ставлення лікарями загальної практики. Подібна гиподиагностика пов'язана, по-перше, зі сформованою системою організації допомоги, коли відсутні чіткі діагностичні критерії для позначення проявів несоматіческого походження, що призводить до подальших труднощів в поясненні симптомів, а також неможливість застосування діагнозів психіатричного кола лікарями загальної практики.

По-друге, поряд з небажанням пацієнтів мати психіатричний діагноз і відмови їх лікуватися у психіатрів має місце недооцінка практикуючими лікарями ролі психотравмуючих ситуацій. В результаті гиподиагностика психопатології, прихильність соматическому діагнозу і ігнорування супутніх психічних розладів лежать в основі неадекватної терапії пацієнтів з психовегетативних синдромом. Значний внесок в гіподіагностики вносять особливості клінічної картини, а саме соматизація психічних розладів в клініці внутрішніх хвороб, коли за безліччю соматичних і вегетативних скарг важко виявити психопатологію, яка часто буває субклинически вираженою і в повному обсязі задовольняє діагностичним критеріям психічного розладу. У більшості випадків лікарі не розглядають ці стани як патологічні і не лікують їх, що сприяє хронізації психопатології аж до досягнення розгорнутих психопатологічних синдромів.

З огляду на, що лікарі загальної практики виділяють соматовегетативних прояви тривоги і депресії на синдромальному рівні у вигляді СВД, а також неможливість на практиці застосування психіатричних діагнозів, на першому етапі ведення великого числа пацієнтів стає можливою синдромально діагностика психовегетативних синдрому, яка включає в себе:

активне виявлення полісистемних вегетативних порушень (при опитуванні, а також за допомогою рекомендованого в якості скринінг-діагностики психовегетативних синдрому «запитальник для виявлення вегетативних змін» (див. табл. на стор. 48));
виключення соматичних захворювань, виходячи з пропонованих пацієнтом скарг;
виявлення зв'язку між динамікою психогенної ситуації і появою або посиленням вегетативних симптомів;
уточнення характеру перебігу вегетативних розладів;
активне виявлення супутніх вегетативної дисфункції психічних симптомів, таких як: знижене (тужливий) настрій, занепокоєння або почуття провини, дратівливість, сенситивность і плаксивість, відчуття безнадійності, зниження інтересів, порушення концентрації уваги, а також погіршення сприйняття нової інформації, зміна апетиту, відчуття постійної втоми, порушення сну.

З огляду на, що вегетативна дисфункція є обов'язковим синдромом і включена в діагностичні критерії більшості тривожних розладів: патологічної тривоги (панічний, генералізований, змішаний тривожно-депресивний розлад), фобій (агорафобія, специфічні і соціальні фобії), реакцій на стресовий подразник, лікаря важливо оцінити психічні розлади: рівень тривоги, депресії за допомогою психометричного тестування (наприклад, використання валидизировать в Росії психометрической шкали: «Госпітальна шкала тривоги і депресії» (див. табл. на стор. 49)).

Призначення адекватної терапії вимагає від лікаря необхідності в інформуванні пацієнта про суть хвороби, її причини, можливості терапії і прогнозу. Уявлення пацієнта про своє захворювання визначають його поведінку і звернення за допомогою. Так, наприклад, якщо наявні прояви психовегетативних синдрому пацієнт розглядає не як соматичне захворювання, а в рамках соціальних проблем і особливостей рис характеру, перевагу в лікуванні буде віддаватися власним зусиллям, непрофесійним методам і самолікування. У ситуації, коли пацієнт розглядає існуючі у нього симптоми як результат соматичного страждання і ураження нервової системи, має місце звернення за медичною допомогою до лікаря-невролога або терапевта. Існують так звані «уразливі» групи людей з високим ризиком формування психовегетативних синдрому. Серед безлічі чинників виділяють такі основні:

низька оцінка самопочуття пацієнта;
наявність психотравмуючих ситуацій за останній рік;
жіноча стать;
сімейний стан (розведені, вдови);
відсутність зайнятості (не працюють);
низький дохід;
похилий вік;
хронічні соматичні / неврологічні захворювання;
часті відвідування поліклініки, госпіталізації.

Наявність перерахованих вище факторів в поєднанні з клінічними проявами дозволяє лікарю роз'яснити пацієнту суть захворювання і аргументувати необхідність призначення психотропної терапії.

На етапі вибору оптимальної тактики лікування та прийнятті рішення про моно- або политерапии необхідно дотримуватися рекомендацій в лікуванні пацієнтів з психовегетативними розладами. Існуючі в даний час стандарти терапії пацієнтів з СВД і, зокрема, з діагнозом, який визначається кодом МКБ-10 G90.8 або G90.9, поряд з ганглиоблокаторами, Ангіопротектори, вазоактивними засобами рекомендують застосування седативних препаратів, Транквілізаторів, антидепресантів, малих нейролептиків. Слід зазначити, що більшість симптоматичних препаратів виявляються неефективними в терапії психовегетативних синдрому. До таких належать бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, ноотропи, метаболіка, судинні препарати, вітаміни. Однак за даними проведеного серед лікарів опитування нами було встановлено, що до цих пір велика частина лікарів вважають за краще використовувати судинно-метаболічну терапію (83% терапевтів і 81% неврологів), бета-адреноблокатори (близько половини лікарів). З протівотревожних коштів у 90% терапевтів і 78% неврологів досі залишаються популярними седативні трав'яні збори. Антидепресанти використовують 62% терапевтів і 78% неврологів. Малі нейролептики застосовують 26% терапевтів і 41% неврологів.

З огляду на, що психовегетативний синдром - часте прояв хронічної тривоги, в основі якої лежить порушення балансу ряду нейромедіаторів (серотоніну, норадреналіну, ГАМК та інших), пацієнти потребують призначення психотропних препаратів. Оптимальними засобами в даній ситуації є ГАМКергіческіе, серотонін, нор-адреналінергіческіе або препарати з множинним дією.

З ГАМКергіческіх препаратів найбільш підходящими можна назвати бензодіазепіни. Однак за профілем переносимості та безпеки дана група не є засобами першої лінії вибору. Високопотенціальні бензодіазепіни, такі як алпразолам, клоназепам, лоразепам, широко застосовуються в терапії пацієнтів з патологічною тривогою. Їм властиві швидкий початок дії, вони не викликають загострення тривоги на початкових етапах терапії (на відміну від селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну), але при цьому не позбавлені недоліків, властивих всім бензодиазепинам: розвиток седації, потенціювання дії алкоголю (який часто приймається хворими з тривожно -депрессівнимі розладами), формування залежності і синдром відміни, а також недостатній вплив на коморбідних тривозі симптоми. Це обумовлює можливість застосування бензодіазепінів тільки короткими курсами. В даний час препарати рекомендуються в якості «бензодіазепінового моста» - в перші 2-3 тижні инициального періоду терапії антидепресантами.

Препарати, що впливають на активність моноаминергических передачі, є пріоритетними у виборі фармакотерапії. До сучасних засобів першого вибору для лікування патологічної тривоги відносяться антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), т. К. Переважно дефіцит даного нейромедіатора реалізує психовегетативні прояви патологічної тривоги. СИОЗС характеризуються широким спектром терапевтичних можливостей при досить високій безпеки при тривалій терапії. Однак, незважаючи на всі свої позитивні сторони, СІОЗ мають і ряд недоліків. серед побічних ефектів відзначаються загострення тривоги, нудота, головний біль, запаморочення протягом перших кількох тижнів лікування, а також недостатня їх ефективність у частини пацієнтів. У літніх людей СИОЗС можуть призводити до небажаних взаємодій. СИОЗС не слід призначати пацієнтам, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, т. К. Збільшується ризик гастроінтестинального кровотечі, а також пацієнтам, які приймають варфарин, гепарин, т. К. Посилюється антитромботичний ефект із загрозою кровотечі.

Антидепресанти подвійної дії і трициклічніантидепресанти є найбільш ефективними препаратами. У неврологічній практиці ці препарати і, зокрема, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІОЗСН) показали високу ефективність у пацієнтів, які страждають хронічними больовими синдромами різної локалізації. Однак поряд з великим спектром позитивних впливів з підвищенням ефективності може погіршуватися профіль переносимості і безпеки, що і визначає широкий перелік протипоказань і побічних ефектів СІОЗСН, а також необхідність титрування дози, що обмежує їх застосування в общесоматической мережі.

Серед препаратів з множинним дією уваги заслуговують малі нейролептики, особливо Тераліджен® (алимемазин), що характеризується сприятливим профілем ефективності та безпеки. Широкий спектр його дії обумовлений модулирующим впливом на центральні і периферичні рецептори. Блокада дофамінових рецепторів критичної зони блювотного і кашльового центру стовбура головного мозку реалізується в нудоти й противокашлевом дії, що обумовлює застосування Тераліджена® в лікуванні блювоти у дітей в післяопераційному періоді. Його мало впливав на блокаду D2-рецепторів мезолимбической і мезокортикальної системи призводить до того, що він має м'яку антипсихотичну дію. Однак при цьому він не викликає важких побічних ефектів у вигляді ятрогенной гіперпролактинемії і екстарапірамідной недостатності, які спостерігаються при призначенні інших малих і великих нейролептиків.

Блокада Н1-гістамінових рецепторів в ЦНС призводить до розвитку седативного ефекту і використання препарату в лікуванні порушень сну у дорослих і дітей, на периферії - в протисвербіжні і протиалергічну вплив, що знайшло своє застосування в лікуванні «зудять» дерматозів ». Блокада альфа-адренорецепторів ретикулярної формації стовбура головного мозку надає седативний ефект, А блакитного плями і його зв'язків з мигдалеподібні тілом - сприяє редукції тривоги і страху. Поєднання блокади периферичних альфа-адреноблокатори (що реалізується в гіпотензивний ефект) і М-холінорецепторів (що проявляється в спазмолітичну дію) широко застосовується з метою премедикації в хірургії та стоматології, в лікуванні больового синдрому. Трициклічні будова алімемазін також визначає його антидепресивну дію за рахунок впливу на пресинаптичні рецептори і посилення дофаминергической передачі.

Результати власних досліджень з оцінки ефективності Тераліджена® (в дозі 15 мг / добу, розділеної на три прийоми, протягом 8 тижнів терапії), отримані у 1053 амбулаторних неврологічних пацієнтів з вегетативною дисфункцією, продемонстрували його значимий терапевтичний ефект у вигляді позитивної динаміки по «запитальник для виявлення вегетативних змін »(див. табл. на стор. 48) і редукції соматовегетативних скарг. Більшу частину пацієнтів перестали турбувати відчуття серцебиття, «завмирання» або «зупинки серця», відчуття браку повітря і прискорене дихання, шлунково-кишковий дискомфорт, «здуття» і болю в животі, а також головні болі по типу напруги. На цьому тлі можна говорити про підвищення працездатності. Пацієнти стали швидше засипати, сон став більш глибоким і без частих нічних пробуджень, що в цілому свідчило про поліпшення якості нічного сну і сприяло відчуття виспаності і бадьорості при пробудженні вранці (табл. 1).

Наявний у алімемазін сприятливий профіль ефективності та переносимості дозволяє широко застосовувати Тераліджен® у пацієнтів з психовегетативних синдромом в середній терапевтичній дозі 15 мг / добу, розділеної на три прийоми. Важливим фактором хорошою комплаентности є призначення Тераліджена® за наступною схемою: перші чотири дні призначають по 1/2 таблетці на ніч, протягом наступних чотирьох днів - по 1 таблетці на ніч, далі кожні чотири дні додається по 1 таблетці в ранковий час і через чотири дня в денний час. Таким чином, через 10 днів пацієнт приймає повноцінну терапевтичну дозу препарату (табл. 2).

Також алимемазин (Тераліджен®) показаний як додаткова терапія при:

порушеннях сну і, зокрема, при труднощі засипання (т. к. має короткий період напіввиведення 3,5-4 години і не викликає постінсомніческой оглушення, млявості, відчуття тяжкості в голові і тілі);
надмірної нервозності, збудливості;
для посилення антидепресивної ефекту;
при сеностопатіческіх відчуттях;
при таких станах, як нудота, біль, свербіння.

Терапія психотропними препаратами вимагає призначення адекватної дози, оцінки переносимості і повноти дотримання пацієнтами режиму терапії. Необхідно призначати повну терапевтичну дозу психотропних препаратів для купірування тривожних, депресивних і змішаних тривожно-депресивних порушень. З огляду на складності ведення пацієнтів в инициальном періоді лікування, рекомендується використання «бензодіазепінового моста» в перші 2-3 тижні терапії антидепресантами з класу СІЗЗС або СІОЗСН. Також рекомендуються комбінування СИОЗС з малими нейролептиками (зокрема, з алімемазін), які впливають на широкий спектр емоційних і соматичних симптомів (особливо на больові відчуття). Подібні комбінації містять в собі потенціал для більш швидкого початку антидепресивної ефекту, а також підвищують ймовірність ремісії.

Лікарі загальної практики часто стикаються з труднощами з визначення тривалості курсового лікування. Це пов'язано з браком інформації про оптимальний термін лікування і відсутністю стандартів тривалості лікування пацієнтів з психовегетативних синдромом. Важливо, що короткі курси тривалістю 1-3 місяці частіше призводять до подальшого загострення, ніж тривалі (6 місяців і більше). З огляду на подібні складнощі, для практикуючого лікаря можна рекомендувати наступну схему терапії:

через два тижні від початку використання повноцінної терапевтичної дози антидепресантів необхідно оцінити початкову ефективність і наявність побічних ефектів від лікування. У цей період можливе застосування «бензодіазепінового моста»;
при хорошій і помірною переносимості, а також при ознаках позитивної динаміки в стані пацієнта необхідно продовжити терапію строком до 12 тижнів;
через 12 тижнів слід вирішувати питання про продовження терапії або пошуку альтернативних методів. Мета терапії - досягнення ремісії, яку можна визначити як відсутність симптомів тривоги і депресії з поверненням до стану, який був до початку захворювання. Наприклад, в більшості рандомізованих контрольованих досліджень за абсолютний критерій ремісії прийнятий бал за шкалою Гамільтона ≤ 7. У свою чергу, для пацієнта найбільш важливим критерієм ремісії є поліпшення настрою, поява оптимістичного настрою, впевненості в собі і повернення до нормального рівня соціального і особистісного функціонування, характерного даній людині до початку захворювання. Таким чином, якщо пацієнт все ще відзначає залишкові симптоми тривоги або депресії, лікарю необхідно докласти додаткових зусиль для досягнення поставленого завдання;
ведення пацієнтів з резистентними станами лікарями загальної практики небажано. У даних ситуаціях необхідна допомога лікаря-психіатра або психотерапевта. У зв'язку з цим чітких рекомендацій не існує. Однак в умовах відсутності спеціалізованої допомоги та наявної необхідності рекомендується перехід на антидепресанти з іншим механізмом дії (трициклічніантидепресанти (ТЦА) або СІОЗСН). У разі резистентності до СИОЗС рекомендується приєднання бензодіазепінів або малих нейролептиків або перехід на препарати останньої групи. У подібних випадках рекомендована доза алімемазін становить від 15 до 40 мг / добу.

Вибір тактики скасування базисного препарату залежить, в першу чергу, від психологічного настрою пацієнта. Відміна препарату може відбуватися різко, так званий «обрив» лікування. Однак при наявності у хворого страху перед скасуванням тривало прийнятого кошти сама відміна препарату може викликати погіршення стану. У подібних ситуаціях рекомендують поступову відміну (градуіірованная скасування) або переклад пацієнта на «м'які» анксіолитики, в тому числі рослинні засоби.

література

Fink P., Rosendal M., Olesen F. Classification of somatization and functional somatic symptoms in primary care // Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39 (9): 772-781.
Оганов Р. Г., Ольбінская Л. І., Смулевіч Б. та ін. Депресії і розлади депресивного спектру в загальномедичній практиці. Результати програми КОМПАС // Кардіологія. 2004; 9: 1-8.
Мошняга Е. Н., Старостіна Є.Г. соматології і психіатрія: зближення можливо? Тез. доп. Матеріали XIV з'їзду психіатрів Росії. 15-18 листопада 2005 року М .: Медпрактика-М. 2005. С. 136.
Аведісова А. С. Тривожні розлади. В кн: Олександрівський Ю. А. «Психічні розлади у загальномедичній практиці і їх лікування». М .: ГЕОТАР-МЕД, 2004. С. 66-73.
Гиндикин В. Я. Соматогенні і соматоформні психічно розлади: довідник. М .: Тріада-Х, 2000. 256 с
Stein M. B., Kirk P., Prabhu V. et al. Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic // J Affect Disord. 1995 року, May 17; 34 (2): 79-84.
Katon W., Hollifield M., Chapman T. et al. Infrequent panic attacks: psychiatric comorbidity, personal characterisitics and functional disability // J Psych Research. 1995; 29: 121-131.
Broadhead W., Blazer D., George L. et al. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiological survey // JAMA. 1990; 264: 2524-2528.
Wells K., Stewart K., Hays R. et al. The functioning and well-being of depressed patients: the results of the Medical Outcome Study // JAMA. 1989; 262: 914-919.
Воробйова О. В. Клінічні особливості депресії в загальномедичній практиці (за результатами програми КОМПАС) // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 84-87.
Sansone R. A., Hendricks C. M., Gaither G. A. et al. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Depression and Anxiety. 2004; 19: 133-136.
Sansone R. A., Hendricks C. M., Sellbom M. et al. Anxiety symptoms and healthcare utilization among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Int J Psychiatry Med. 2003; 33 (2): 133-139.
Page L. A., Wessely S. Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter // J R Soc Med. 2003; 96: 223-227.
Maiden N. L., Hurst N. P., Lochhead A. et al. Medically unexplained symptoms in patients referred to a specialist rheumatology service: prevalence and associations // Rheumatology. 2003 Jan; 42 (1): 108-112.
Fink P., Toft T., Hansen M. S. et al. Symptoms and syndromes of bodily distress: an exploratory study of 978 internal medical, neurological, and primary care patients // Psychosom Med. 2007, Jan; 69 (1): 30.
вегетативні розлади: Клініка, лікування, діагностика. Під ред. А. М. Вейна. М .: 1998. 752 с.
Краснов В. Н., Довженко Т. В., Бобров А. Є. і ін. Удосконалення методів ранньої діагностики психічних розладів (на основі взаємодії з фахівцями первинної ланки охорони здоров'я) // Під ред. В. Н. Краснова. М .: ІД Медпрактика-М, 2008. 136 с.
Інструкція з використання міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям десятого перегляду. Затв. МОЗ РФ 25.05.1998 № 2000 / 52-98).
Смулевіч Б., Дубницький Е. Б., Дробижев М. Ю. та ін. Депресії і можливості їх лікування в загальномедичній практиці (попередні результати програми ПАРУС) // Consilium Medicum. 2007, т. 2 (№ 2): 23-25.
Colman S. S., Brod M., Potter L. P. et al. Cross-sectional 7-year follow-up of anxiety in primary care patients // Depression and Anxiety. 2004; 19: 105-111
Fifer S. K., Mathias S. D., Patrick D. L. et al. Untreated anxiety among adult primary care patients in a Health Maintenance Organization // Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 740-750.
Воробйова О. В., Акарачкова Е. С. Фітопрепарати у профілактиці та терапії психовегетативних розладів // Лікар. Спеціальний випуск. 2007: Додати 57-58.
Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychitr. Scand. 1983, vol. 67, p. 361-370. Адаптована Дробіжева М. Ю., 1993.
Додаток № 1 до Наказу Комітету охорони здоров'я уряду Москви від 22.03.2000 № 110 «Про Московських міських стандартах консультативно-діагностичної допомоги для дорослого населення».
Акарачкова Е. С., Дробижев М. Ю., Воробйова О. В. та ін. Неспецифическая біль і депресія в неврології // Журн неврол і псіхіат. 2008; 12: 4-10.
Акарачкова Е. С., Воробйова О. В., Філатова Є. Г. та ін. Патогенетичні аспекти терапії хронічних головних болів // Журн. неврол. і псіхіат. (Додаток до журналу). 2007; 2: 8-12.
Акарачкова Е. С., Соловйова А. Д., Іщенко А. І. та ін. Хронічні тазові болі і їх лікування антидепресантом Сімбалтой. Російська науково-практична конференція з міжнародною участю. Новосибірськ, 23-25 \u200b\u200bтравня, 2007: Додати 162-164.
Акарачкова Е. С., Соловйова А. Д. Хронічний біль і депресія. Антидепресанти в терапії хронічного болю // Consilium Medicum. 2008; 10 (№ 2): 67-70.
Соловйова А. Д., Акарачкова Е. С., Торопіна Г. Г. та ін. Патогенетичні аспекти терапії хронічних кардиалгий // Журн. неврол. і псіхіат. 2007, т. 107 (№ 11): 41-44.
Antao B., Ooi K., Ade-Ajayi N. et al. Effectiveness of alimemazine in controlling retching after Nissen fundoplication // J Pediatr Surg. 2005, Nov; 40 (11): 1737-1740.
Шизофренія: Клин. керівництво / П. Б. Джонс, П. Ф. Баклі; Пер. з англ. Під ред. проф. С. Н. Мосолова. М .: МЕДпрессінформ, 2008. 192 с.
Pringuey D. How could circadian rhythm Resynchronization alleviate depression? // Medicographia. 2007; 29: 74-77.
Ібрагімов Д. Ф. алімемазін в лікарській практиці // Журн. неврол. і псіхіат. 2008; 108 (9): 76-78.
Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press.New York.2008.601 p
Roelofse J. A., Louw L. R., Roelofse P. G. A double blind randomized comparison of oral trimeprazine-methadone and ketamine-midazolam for sedation of pediatric dental patients for oral surgical procedures // Anesth Prog. 1998; 45 (1): 3-11.
Vega J. A., Mortimer A. M., Tyson P. J. Conventional antipsychotic presentation in unipolar depression, I: An audit and recommrndations for practice // The Journal of clinical psychiatry. 2003; т. 64 (№ 5): 568-574.
Немчин Т. А., Тупіцин Ю. Я. Досвід лікувального застосування Тералена в клініці неврозів // Питання психіатрії і невропатології. 1965; 11: 218-230.

Е. С. Акарачкова, кандидат медичних наук

Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва

(СВД) для дітей є небезпечним захворюванням, не дивно, що воно так цікавить батьків, які задають масу питань з цього приводу. Досить сказати, що Інтернет пропонує 214 тисяч російськомовних документів з даної тематики, понад 10 мільйонів англомовних.

У пресі в 50-і роки було всього 68 публікацій з даної проблеми, а в 2000-і вже понад 10 тисяч. Однак велика кількість інформації не виключає появу групи міфів, які поширені не тільки у пацієнтів, але і у практикуючих лікарів. Спробуємо ж зрозуміти сутність дитячого СВД і розвіяти групу найбільш частих міфів з даної проблеми.

СВД не є самостійною нозологічною одиницею. У 10-му перегляді Міжнародної класифікації хвороб існує клас "Хвороби нервової системи", там присутній блок "Інші порушення нервової системи". Ось там-то під номером G90.8 є визначення "Інші розлади вегетативної (автономної) нервової системи", це-то і є СВД.

СВД з'явилося лише в двадцятому столітті. Вивчення функціональної патології, проявом якої стали розлади серцево діяльності, було розпочато ще в XIX столітті. У 1871 році американський терапевт описав синдром, названий згодом його ім'ям, який полягав в возбудимом серце молодих солдатів, які брали участь в Громадянській війні. У Росії основи вивчення фізіології і клініки вегетативної нервової системи були закладені видатними вченими: Сеченовим, Боткіним, Павловим, Сперанським та іншими. Уже в 1916 році росіянин Ф.Зеленскій в своїх "Клінічних лекціях" склав симптоматику серцевого неврозу. сучасні уявлення про організацію вегетативної нервової системи, про клінічну вегетологіі дійсно сформувалися під впливом учених 20-го століття. Лікар, який практикує в 21-м столітті, в своєму роботі з вегетативними дисфункціями просто не може обходитися без робіт А.М. Вейна і Н.А. Білоконь, які дають роз'яснення практично по всіх клінічних випадків.

В основі вегетативних дисфункцій знаходиться придушення одного відділу за рахунок активності іншого. Дане припущення є відображенням "принципу ваг", симпатична і парасимпатична системи надають на робочий орган протилежні впливу. Такими можуть стати: почастішання і уповільнення серцебиття, зміна бронхіального просвіту, звуження і розширення судин, секреція і перистальтика органів шлунково-кишкового тракту. Однак в фізіологічних умовах при посиленні впливу в одному з відділів вегетативної нервової системи в регуляторних механізмах іншого спостерігається компенсаторне напруження в інших, тим самим система переходить на новий рівень функціонування, а відповідні гомеостатичні параметри відновлюються. У цих процесах важливе місце відводиться надсегментного утворень і сегментарним вегетативним рефлексам. Якщо організм перебуває в напруженому стані або зривається адаптація, то порушується функція регулювання, посилення активності одного з відділів при цьому не викликає змін з боку іншого. А це і є клінічний прояв симптомів вегетативної дисфункції.

Стрес відіграє провідну роль в етіології вегетативних дисфункцій. Насправді СВД має множинні причини виникнення, при цьому є особливості як придбані, так і вроджені. Давайте ж перерахуємо основні причини:
- психоемоційні особливості дитячої особистості, властиві дитині тривожність, депресія, іпохондрична фіксація на стан свого здоров'я;
- спадково-конституційні особливості роботи вегетативної нервової системи;
- несприятливий перебіг вагітності та пологів, що призвело до порушення дозрівання клітинних структур надсегментарного апарату, травм центральної нервової системи і шийного відділу хребта;
- психоемоційне напруження, яке полягає в складних сімейних відносинах, невірному вихованні, конфліктах в школі, участі в неформальних групах;
- пошкодження нервової системи через травми черепа, інфекції, пухлини;
- фізичне і розумове перевтоми, яке може виникнути від заняття в спеціалізованих школах, спортивних секціях;
- малорухливий спосіб життя, який знижує здатність до динамічних навантажень;
- гормональний дисбаланс;
- гострі або хронічні захворювання, присутні вогнища інфекції - карієс, гайморит і т.д.
- негативний вплив продуктів куріння, алкоголю, наркотиків;
- інші причини (остеохондроз, наркоз, операції, погода, вага, надмірне захоплення телевізором, комп'ютером).

У клінічних випадках СВД проявляється ураженням серцево-судинної системи. Ніхто не заперечує того факту, що серцево-судинні прояви присутні при різних проявах вегетативних дисфункцій. Однак не можна при діагностуванні забувати і про наступні інших проявах даної патології: порушення терморегуляції, стану шкіри, зміни в дихальній системі аж до псевдоастматіческіх нападів, порушення в роботі шлунково-кишкового тракту, порушення сечовипускання. Вегетативні пароксизми взагалі складні для практикуючого лікаря в аспекті їх діагностики. У структурі нападу в дитячому віці вегетативно-соматичні прояви переважають над емоційними переживаннями дитини. Слід зазначити, що в дитячій вегетологіі є ряд невивчених проблем, хоча сама вона досить поширена.

Прояв вегетативної дисфункції характерно тільки для підлітків. Це захворювання дійсно є одним з найбільш поширених в підлітковому середовищі, так у хлопчиків її частота коливається від 54% до 72%, а у дівчаток від 62% до 78%. Непрямим показником стану захворювання є число публікацій з даної тематики - число таких для підлітків перевищує в 7 разів число статей для новонароджених. Цілком ймовірно, що це пов'язано з труднощами діагностики вегетативних дисфункцій у неонатології, хоча уважний лікар вже в такий період може помітити вегетативні симптоми: "мармуровість" шкіри, порушення терморегуляції, відрижка, блювання, порушення серцевого ритму і т.д. До 4-7 років вегетативні зрушення поглиблюються, починає переважати парасимпатична спрямованість, яка характеризується у дитини нерішучістю, боязкістю, підвищенням маси тіла. Третій пік прояви дисфункції доводиться на пубертатний вік, в цей час спостерігаються прояв бурхливих емоцій, особистісні зриви і розлади. Відповідно відбувається більш часте звертання до медичної допомоги, отже, і реєстрація захворювань.

Практичний лікар не має будь-яких можливостей для об'єктивних оцінок стану вегетативної нервової системи. Дійсно, діагностика СВД носить суб'єктивний характер і багато в чому залежить від досвіду лікаря та його світогляду, грунтуючись на клінічній симптоматиці. Тобто вегетативний статус оцінюється за спеціальними вопросникам, які модифіковані для дітей. Характеристики вегетативного тонусу в педіатрії розраховуються за допомогою математичних моделей, а згідно розроблених в 1996 році стандартам використовуються наступні 4 чисельних показника: SDNN, SDANN, HRV-index і RMSSD. Останнім часом за рахунок застосовуваного спектрального аналізу можливість математичної оцінки варіабельності серцевого ритму зросла. Можливості оцінки дисфункції постійно розширюються, впроваджується застосування навантажувальних проб, системи моніторингу тиску, оцінки його ритмів і т.д. Комплексний клініко-експериментальний підхід разом з функціонально-динамічним дослідженням вегетативного статусу дозволяють лікарю виявити порушення в роботі організму, оцінити стан його адаптаційних механізмів.

Немає ніякої ефективної терапії для дітей і підлітків з СВД. Для того, щоб лікування дітей було успішним терапія повинна застосовуватися своєчасно і бути адекватною, крім того необхідна її тривалість і комплексність, облік віку хворого, проявів хвороби. Лікування необхідно проводити з активною участю самого хворого і оточуючих його людей. Перевага віддається немедикаментозним методам, а ось медикаментозне лікування має здійснюватися з мінімальним числом препаратів, спеціально підібраних для цього. Серед немедикаментозних методів можна виділити нормалізацію режимів відпочинку і праці, лікувальні масажі, фізіопроцедури, гідро-, рефлексо і психотерапії. До медикаментозним же засобам слід віднести седативні засоби, Рослинні адаптогени, вітаміни і мікроелементи, антидепресанти і групу спеціалізованих препаратів на зразок Кавінтону, трентал або фенібуту.

СДВ легше попереджати, ніж проводити потім тривалий курс лікування. Профілактика СДВ повинна починатися ще до народження дитини самої майбутньою матір'ю, для цього слід привести в порядок режим дня, психоемоційний оточення і контролювати вагу, також важлива роль медиків, які патронують вагітну жінку. Для проведення профілактики СВД у підлітків і дітей необхідно давати їм правильне і адекватне виховання, забезпечуючи гармонійний фізичний і психічний розвиток. Перевантаження дитини неприпустимі, також неприпустимі і малорухливі заняття. Для людей будь-якого віку необхідно займатися фізкультурою, так як це є найбільш важливим способом профілактики СВД. Однак спортивні заняття повинні забезпечуватися нехай і неформальним, але якісним контролем лікаря. Сьогодні як ніколи важлива пропаганда здорового способу життя, боротьба з курінням і шкідливими звичками. Треба зрозуміти, що проблема профілактики СВД не повинна лягати виключно на медичні заходи, необхідні соціальні та екологічні перетворення, загальне підвищення добробут населення.

ВСД код за МКХ-10 має G90.8. Але оскільки ця патологія не має конкретного вогнища, вона відноситься до класу хвороб нервової системи (G00-G99). Міжнародна класифікація хвороб відносить ВСД до блоку, який називається "Інші порушення нервової системи". Код за МКХ-10 цього блоку має діапазон G90-G99. Порушення в роботі центральної нервової системи зачіпають практично всі органи і системи організму. Як правило, ця недуга спостерігається у дітей молодшого та шкільного віку. Після закінчення процесу статевого дозрівання статистика захворювання йде на спад.

1 Прояви хвороби

Захворювання викликає ряд патологій, які проявляються у вигляді відхилень в роботі серцево-судинної системи, психіки і системи травлення. Код за МКХ-10 (F45.3) має тільки нейроциркуляторна хвороба. Оскільки природа захворювання вивчена недостатньо, загальні проблеми організму, пов'язані з ВСД, делікатно віднесені до категорії інших складних хвороб. Цілком можливо, що в міру розвитку медицини дана класифікація буде переглянута і конкретизована.

Кардіологічний. При цьому різновиді захворювання вогнище неприємних відчуттів знаходиться в районі серця. Людини турбують болі, поколювання або простріли в лівій частині грудної клітини. Відчуття дискомфорту може з'явитися в будь-який час доби, незалежно від того, працює людина чи відпочиває.
Брадікардіческіе. Порушення в роботі організму проявляється в істотному зменшенні частоти скорочення серцевого м'яза. Це викликає значне погіршення постачання мозку киснем і обміну речовин. Людина втрачає здатність виконувати будь-які осмислені дії. Як правило, ці обидві патології спостерігається у молоді.
Аритмический. Вегето-судинна дистонія цього типу проявляється у вигляді несподіваних і різких змін показників артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Хворий може відчувати нудоту, помутніння свідомості і слабкість. Викликано такий стан може бути судинними захворюваннями або деформацією хребта.

Причини подібних явищ можуть лежати в самих різних площинах.

2 Етіологія розлади нервової системи

За результатами багаторічних спостережень і аналізу ситуації в групу ризику розлади роботи вегетосудинної системи потрапляють люди, які ведуть нездоровий спосіб життя. Діагноз вегето-судинна дистонія ставиться пацієнтам, які мало бувають на свіжому повітрі, працюють на важкому виробництві та регулярно відчувають стреси. Тривале відхилення життєдіяльності від норми суттєво послаблює організм.

Досліджуючи фактори, які сприяють появі ВСД, лікарі прийшли до висновку, що збої в організмі виникають з таких причин:

Тривале перебування в стані сильного нервового напруження. Перемикання вищої нервової системи на вирішення певної проблеми або очікування біди значно послаблює захисні функції організму, обмін речовин і роботу внутрішніх органів.
Постійне недосипання. Подібне явище може бути пов'язане з професійною діяльністю або з переживаннями. Якщо мозок не отримує необхідного відпочинку, то дуже швидко відбуваються суттєві порушення в його координаційної діяльності.
Захворювання хребта. Такі недуги, як остеохондроз і сколіоз, викликають обмеження нервових закінчень. Це призводить до порушень в роботі центральної нервової системи, спотворення сигналів, які вона подає на різні органи.
Нерегулярне і нераціональне харчування. Відсутність в організмі необхідної кількості білків, вітамінів і вуглеводів викликає порушення структури клітин головного мозку, нервових закінчень і внутрішніх органів. Найсильніший дисбаланс закінчується появою ВСД. Переїдання призводить до ожиріння. В результаті відбувається порушення обміну речовин і підвищене навантаження на серцевий м'яз.
Травми і поранення голови і хребта. Через руйнування і зміщення хребців, кісток черепа і нервових тканин порушується робота центральної нервової системи.
Малорухливий спосіб життя. Недолік фізичних навантажень призводить до послаблення серцевого м'яза і погіршення його здатності до якісної перекачуванню крові.
Гормональні зміни в організмі. Найгостріше цю проблему відчувають підлітки. Зіткнутися з нею можуть люди молодого і середнього віку через захворювання печінки, надниркових залоз і щитовидної залози. Гормональні порушення властиві вагітним і жінкам у віці в період клімаксу.

Нерідко ВСД за гіпертонічним типом має спадкове походження. Особливо часто це трапляється, коли в період вагітності жінка перебувала в стані стресу або вела нездоровий спосіб життя.

3 Симптоми появи патології

Оскільки вегетосудинна дистонія непередбачувана в своїх проявах, хворий може відчувати найрізноманітніші симптоми. Вони варіюються виходячи з конфліктів, які відбуваються між симпатичної і парасимпатичної нервової системою. Гіпотетичні прояви виражаються в порушенні сну, зниження тиску, пригніченості і депресії. Гіпертонічний тип характеризується збоями в роботі серцево-судинної системи.

Спільними симптомами для всіх типів ВСД є:

скачки кров'яного тиску, які досягають критичних величин по верхньому і нижньому рівню;
зміна частоти серцебиття, що супроводжується кровотечами з носа, слабкістю і охолодженням кінцівок;
безсоння, яку можна здолати лише за допомогою сильного снодійного або великої дози алкоголю;
головний біль, вогнище якої може переміщатися з потиличної в лобову частину черепа;
слабкість, зниження працездатності, млявість і апатія;
нервозність і підвищена агресія;
порушення пам'яті, зору і слуху;
проблеми з шлунково-кишковим трактом (нудота, блювота, пронос, запори);
неможливість перебувати в умовах сильної спеки і холоду;
безпричинні напади паніки і тваринного страху.

4 Порядок проведення діагностики

Щоб поставити точний діагноз, необхідно використання складного обладнання і залучення лікарів самих різних спеціалізацій.

За результатами обстеження хворому ставиться діагноз і призначається лікування.

5 Терапія вегетативних розладів

Оскільки ВСД провокується зовнішніми і внутрішніми факторами, лікування спрямоване на їх усунення. Проводиться воно комплексно, із застосуванням таких заходів:

Приведення в норму режиму праці та відпочинку. Пацієнту необхідно спати щоночі не менше 8 годин. Якщо для цього доведеться змінити роботу, значить, потрібно це зробити.
Заняття лікувальною фізкультурою. Людині пропонується виконання різних вправ, які поєднують в собі біг, гімнастику, плавання і їзду на велосипеді.
Позбавлення від зайвої ваги. У сукупності з заняттями спортом цьому посприяє продумана дієта.
Застосування заспокійливих препаратів. Позбавлення від тривог швидко поверне нервову систему в нормальний стан.
Відмова від шкідливих звичок. З алкоголем і курінням доведеться розлучитися. Їх негативний вплив на нервову систему досить сильне.
Фізіотерапія і голковколювання. Вплив УВЧ, магнітним полем і лазером допоможе повернути клітини до природного стану.
Допомога психолога. Фахівець допоможе хворому позбутися різних фобій, Страхів і комплексів. Звільнений від них мозок зможе більш ефективно диригувати всіма процесами в організмі.
Лікування всіх хронічних захворювань. Вогнища інфекції отруюють внутрішні органи і надають подразнюючу дію на психіку.

З метою профілактики ВСД пацієнтові пропонується проходження щорічної диспансеризації, відвідування морських курортів і санаторіїв. При найменших ознаках рецидиву слід негайно звертатися до лікаря.

Вам все ще здається, що перемогти головний біль важко?

Вас мучать епізодичні або регулярні напади головного болю
Тисне голову і очі або "б'є кувалдою" по потилиці або стукає в скронях
Іноді при головному болю вас нудить і паморочиться голова?
все починає дратувати, працювати стає неможливо!
Вихлюпує свою дратівливість на близьких і колег?

Припиніть це терпіти, вам не можна більше чекати, затягуючи з лікуванням. Прочитайте, що радить Олена Малишева і дізнайтеся як позбутися від цих проблем.