Про тазовому передлежанні плода. Що таке зовнішній акушерський поворот плода? Зовнішній акушерський поворот плода

Тазове передлежання плода зустрічається в 3% -5% випадків при доношенном терміні вагітності. Пологи через природні родові шляхи при тазовому передлежанні плода пов'язані з високими ризиками як з боку матері, так і з боку плоду. Таким чином, тазове передлежання в даний час вважається патологічним, навіть якщо ідеально дотримані умови, необхідні для пологів через природні родові шляхи, і плід є відносно невеликим по відношенню до розмірів тазу матері. При вагінальному розродженні може відбуватися закидання ручок і голівки плоду, що може призводити до його травмування.

В даний час найбільш частим методом розродження при тазовому передлежанні є операція кесаревого розтину (90%). Серед показань до застосування кесаревого розтину тазове передлежання стоїть на третьому місці серед інших в усьому світі. Однак, дана операція не дає можливості повністю виключити ризик травматизації плоду, так як при його витяганні також можливо закидання ручок і голівки плоду, і для їх звільнення необхідно застосування складних маніпуляцій.

Для виправлення тазового передлежання сьогодні у всьому світі використовується ЗОВНІШНЄ Акушерсько ПОВОРОТ ПЛОДА НА голівки , Запропонований ще в кінці позаминулого століття російським акушером Архангельським Б.А.

Зовнішній акушерський поворот плода на голівку (Напп) - це процедура, в ході якої лікар зовні через стінку матки перевертає плід з тазового передлежання до головного. Успішна спроба Напп дозволяє жінкам народити самостійно, уникнути кесаревого розтину.

Що необхідно для проведення зовнішнього акушерського повороту плода на голівку?

Зовнішній акушерський поворот плода на голівку проводиться до початку родової діяльності, зазвичай, починаючи з 36 тижнів вагітності.

Необхідно проконсультуватися з лікарем і провести ультразвукове дослідження для підтвердження факту тазового передлежання плода і визначення умов для проведення Напп, починаючи з 34-35 тижнів вагітності.

Коли можливе проведення Напп:

З 36 - 37 тижнів, так як при більш ранньому застосуванні велика ймовірність його повернення в тазове передлежання.
При наявності одноплодной вагітності.
За умови рухливості сідниць плода (якщо вони щільно притиснуті до входу в таз матері, змінити положення плода буде вкрай складно).
Достатній кількості навколоплідних вод. При маловодді проведення даної маніпуляції може бути травматичним для плоду, тоді як при багатоводді велика ймовірність зворотного повороту плода в тазове передлежання.
При зігнутому положенні голівки плоду

Коли неможливе проведення Напп:

При розриві плодових.
У разі, якщо у пацієнтки є протипоказання до застосування препаратів, які використовуються для розслаблення матки (токолізу).
При наявності акушерських показань або показань з боку здоров'я матері для розродження шляхом кесаревого розтину.
При разгибательном положенні голівки плоду.
При наявності у плода вроджених особливостей розвитку.
При багатоплідній вагітності.
При наявності особливостей будови матки у вагітної

Однак, крім цього, існує ряд факторів, які можуть сприяти або, навпаки, служити протипоказанням до проведення зовнішнього акушерського повороту плода на голівку, і визначити які може тільки лікар при безпосередньому обстеженні вагітної.

Як проводиться Напп

Для проведення маніпуляції необхідна госпіталізація в пологовий будинок. Попередньо проводиться додаткове обстеження вагітної в необхідному обсязі, включаючи ультразвукове дослідження.

При проведенні Напп:

Безпосередньо перед початком маніпуляції проводиться запис КТГ для оцінки стану плода.

Проводиться введення препаратів, що запобігають скорочення матки (токолитики).

Обома руками тримаючись за поверхню живота вагітної, однією - за голову плода, а інший - за сідниці плода, лікар штовхає і обертає плід в положення «вниз головою». Вагітна може відчувати певний дискомфорт під час процедури. Ступінь дискомфорту залежить від індивідуальної чутливості кожної пацієнтки.

Після того, як процедура успішно завершена, повторно проводиться запис КТГ, щоб переконатися, що плід відчуває себе добре і успішно переніс процедуру. Зазвичай ще протягом доби проводиться контроль стану матері і плоду, після чого пацієнтка виписується і продовжує вагітність до настання спонтанних пологів.

Якщо лікар зауважує погіршення стану плода за даними моніторингу, то процедуру негайно припиняють.

Якщо перша спроба не була успішною, ваш лікар може запропонувати ще одну спробу за умови повного благополуччя плода.

Напп виконується ТІЛЬКИ в умовах пологового відділення, де є можливість для екстреного розродження, якщо це необхідно.

Ризики, пов'язані з проведенням Напп

За умови проведення постійного моніторингу за станом плоду, постійного токолізу (введення препаратів розслаблюючих матку) ризики від проведення даної маніпуляції мінімальні. Ускладнення від її використання зустрічаються менш, ніж в 1-2% випадків.

До ускладнень Напп відносяться:
- стиснення або «скручування» пуповини. В цьому випадку постійний моніторинг стану плода дозволяє відразу зафіксувати його погіршення і зупинити процедуру.
- відходження навколоплідних вод або розвиток родової діяльності. Дане ускладнення можна вважати відносним, так як поворот в більшості випадків проводиться при доношенном терміні вагітності.

Будь-яке відхилення від нормального перебігу процедури є приводом для зупинки маніпуляції і вирішення питання про вибір подальшої тактики ведення.

Проведення Напп при резус-негативної приналежності крові матері.

Наявність изоиммунизации по резус фактору (тобто, присутність антирезусних антитіл в крові матері) є протипоказанням до проведення даної процедури, так як збільшує ризик розвитку анемії у плода.

При відсутності изоиммунизации (відсутності антирезусних антитіл) можливе проведення Напп з проведенням профілактики шляхом введення антирезусного імуноглобуліну.

Якщо у вас виявлено тазове передлежання плода і ви хочете знати про подальші можливості ведення вагітності, пологів, проведенні зовнішнього акушерського повороту плода на голівку, наявності показань і протипоказань до його проведення, зверніться за консультацією до наших фахівців.

Акушерсько ПОВОРОТ - акушерська операція, за допомогою якої можна змінити несприятливий, при даній акушерської ситуації, для перебігу пологів положення або передлежання плода на сприятливе. Акушерський поворот здійснюється ручними прийомами (див. Акушерские ручні прийоми).

До операцій акушерським поворотом відносяться: зовнішній профілактичний акушерський поворот, зовнішньо-внутрішній класичний (комбінований) акушерський поворот при повному відкритті зовнішнього зіву шийки матки і зовнішньо-внутрішній (комбінований) акушерський поворот при неповному відкритті зіва матки, так званий поворот по Брекстон Гікса.

Існують чотири варіанти Акушерських повороту: поворот на ніжку, поворот на ніжки, поворот на сідниці і поворот на голівку. Комбінований поворот, як правило, проводиться на ніжку. Поворот на головку відбувається тільки при зовнішньому акушерському повороті

загальні показання

Загальні показання: поперечне або косе положення плода; випадання дрібних частин і пуповини при головному передлежанні. Ряд авторів призводить і деякі інші свідчення до виробництва акушерського повороту, а саме: несприятливий вставляння голівки плоду (заднетеменное, лицьове підборіддям кзади, лобне вставляння) і захворювання матері, які потребують негайного розродження, зокрема пороки серця, еклампсія. Однак в даний час більшість акушерів вважає, що при подібних ускладненнях доцільніше проводити кесарів розтин (див.).

Зовнішній акушерський поворот

Зовнішній акушерський поворот проводиться при відсутності ефекту від допологового виправлення аномалій положення і передлежання плоду методом фізичних вправ, запропонованих І. І. Грищенко, А. Е. Шулешовой і І. Ф. Диканем.

Зовнішній акушерський поворот на голівку виробляють з урахуванням позиції плода за методикою Б. А. Архангельського або без урахування позиції, зважаючи лише з легкістю переміщення плода - по Віганд. На думку більшості акушерів, уточнення виду та позиції плода є одним з неодмінних умов для зовнішнього акушерського повороту.

Показання: поперечне або косе положення плода, тазове передлежання. Умови: вагітність 35-36 тижнів, хороша рухливість плода, податливість черевної стінки, нормальні розміри таза або відсутність значного звуження його, сприятливий стан матері та плоду.

Протипоказання: передчасні пологи і мертвонародження в анамнезі, післяопераційні рубці на матці, токсикози і кровотечі при даній вагітності, аномалії розвитку і пухлини матки, звуження тазу (другого ступеня і нижче), маловоддя, багатоводдя, великий плід, багатоплідна вагітність.

Зовнішній (профілактичний) поворот по Віганд при поперечному і косому положенні плода. Вагітній спорожняють сечовий міхур і укладають її на жорстку кушетку на спину із зігнутими в колінах ногами. Акушер кладе обидві руки плазом на живіт вагітної таким чином, щоб одна рука охоплювала головку плоду, інша - сідниці (рис. 1, 1). Одночасним впливом на головку і сідниці, керуючись виключно легкістю переміщення, без урахування позиції плода, останній поступово переводять в поздовжнє положення. Головку відтісняють до входу в малий таз, а сідниці - на дно матки.

Зовнішній (профілактичний) поворот по Архангельському при поперечному і косому положенні плода. Вагітній жінці під шкіру вводять 1 мл 1% розчину промедолу, спорожнюють сечовий міхур, укладають на тверду кушетку, пропонують зігнути ноги. Лікар сідає праворуч особою до вагітної, точно визначає позицію плода, після чого однією рукою охоплює головку зверху, інший - тазовий кінець плода знизу. При передньому виді поперечного положення плода, коли спинка його звернена до дна матки, обережними рухами головку зміщують до входу в малий таз, тазовий кінець плода - на дно матки (рис. 1, 2). У разі, коли спинка плоду звернена до входу в малий таз, поворот виробляють на 270 °, для цього спочатку зміщують сідниці до входу в малий таз, а головку - на дно матки. Потім з сідничного передлежання плід переводять до головного.

Загальним правилом зовнішнього повороту по Архангельському при всіх видах і позиціях (при косих і поперечних положеннях) плода є зміщення сідниць в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - до черевній стінці плода.

При виконанні зазначених технічних прийомів плід після повороту виявляється в передньому вигляді. Архангельський вважає, що при такій техніці плід, зберігаючи правильне членорасположеніе і форму овоида, залишається в положенні згинання, що найбільш сприятливо для обертання його в порожнині матки.

Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку при тазових передлежання. Несприятливий прогноз при тазових передлежання для матері і плоду послужив підставою для застосування профілактичного виправлення тазового, передлежання під час вагітності шляхом зовнішнього повороту на голівку.

Умови та протипоказання для повороту з тазового передлежання на головку ті ж, що і для повороту при поперечному положенні.

Вагітній жінці спорожняють кишечник, безпосередньо перед операцією - сечовий міхур і укладають її на м'яку кушетку на спину. Лікар сідає праворуч від неї. Детально визначає позицію і вид плода.

Техніка повороту: дуже дбайливо маніпулюючи одночасно обома руками, відсувають сідниці від входу в малий таз на дно матки, в сторону спинки плода, а головку - до входу в таз, в сторону черевної стінки плоду (рис. 1, 5).

Утримання поздовжнього положення плода після зовнішнього повороту на голівку можна зробити за допомогою двох валиків, згорнутих з простирадл, покладених по обидва боки плода, з подальшим бинтуванням живота.

Зовнішньо-внутрішній поворот

Зовнішньо-внутрішній класичний (комбінований) поворот плода на ніжку. Показання: поперечне положення плода, випадання пуповини і дрібних частин при головне передлежання, ускладнення і захворювання, що загрожують станом матері та плоду. Несприятливі вставляння головки (заднетеменное, лобне, лицьове підборіддям кзади) НЕ служать показанням для акушерського повороту на ніжку.

Умови: повне розкриття зовнішнього зіву шийки матки, плодовий міхур цілий або води щойно вилите, рухливість плода в порожнині матки повністю збережена, відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Протипоказання: запущене поперечне положення плода, невідповідність між розмірами тазу матері і голівкою плода, загрозливий, що почався і зробив розрив матки.

До операції необхідно звільнити сечовий міхур. Операція виконується під наркозом на операційному столі або на Рахманівському ліжка. Вона складається з наступних моментів: 1) введення руки; 2) відшукування ніжки; 3) загарбання ніжки; 4) власне поворот.

1. Введення руки. У порожнину матки вводять зазвичай праву руку. Деякі акушери рекомендують вводити руку, однойменну позиції. Так, при першій позиції поперечного положення (головка вліво) і першої позиції головного передлежання (спинка зліва) вводять ліву руку, при другій позиції - праву руку.

Рис. 2. Зовнішньо-внутрішній (комбінований) акушерський поворот плода на ніжку: 1 і 2 - введення руки в родовий канал, «зовнішня» рука на ділянці дна матки (2); 3 - загарбання передньої ніжки при головному передлежанні; 4 - ніжка захоплена всією рукою; 5 - ніжка захоплена двома пальцями; 6 - зведення ніжки через піхву, «зовнішня» рука відсуває головку плода догори; 7 - поворот закінчено, ніжка виведена до коліна; 8-10 - по Бояркіна: 8 - головка захоплена пензлем, «зовнішня» рука на дні матки, 9 - відведення головки на дно матки, 10 - захоплення і зведення ніжки; 11-13 - при неповному розкритті маточного зіва по Брекстон Гікса: 11 - головку відсувають в сторону спинки, «зовнішня» рука наближає тазовий кінець до входу в таз, 12 і 13 - ніжка захоплюється двома пальцями і зводиться

Після ретельної дезінфекції зовнішніх статевих органів і рук акушера «зовнішньої» рукою розсовують статеву щілину; руку, обрану для повороту ( «внутрішню»), змащують вазеліновим маслом, складають кисть конусом, вводять в піхву і просувають до зіва матки (тил кисті повинен бути звернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, «зовнішню» руку переносять на дно матки (рис. 2, 1 і 2). Після цього розкривають плодовий міхур і вводять руку в матку; при головному передлежанні перед введенням руки в матку відштовхують головку в сторону спинки.

2. Відшукування ніжки. При повороті з поздовжнього положення слід відшукати і захопити ніжку плода, звернену до передньої стінки матки (рис. 2, 3). При поперечних положеннях плоду вибір ніжки залежить від виду: при передньому виді захоплюють нижележащую ніжку, при задньому - вищерозміщених, так як при цьому легше вдається перевести задній вид в передній.

Для відшукування ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвовій западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукування ніжки «зовнішньої» рукою посувають тазовий кінець плода донизу, назустріч «внутрішньої» руці.

3. Захоплення ніжки виробляють двояким способом: а) гомілку захоплюють всією рукою - чотирма пальцями охоплюють гомілку спереду, великий палець розташовується уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки (рис. 2, 4); б) вказівним і середнім пальцями захоплюють ніжку плода в області щиколотки (рис. 2, 5), великий палець підтримує стопу.

4. Власне поворот плода. Після захоплення ніжки «зовнішню» руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, на дно матки; в цей час «внутрішньої» рукою зводять ніжку, виводячи її через піхву назовні (рис. 2, 6).

Поворот вважається закінченим після того, як ніжка виведена із статевої щілини до коліна (рис. 2, 7). Відразу після повороту проводиться витягання плоду (див. Пологи).

Зовнішньо-внутрішній (комбінований) акушерський поворот по С. Я. Бояркіна. Введення руки в порожнину матки і розрив плодового міхура виробляються, як описано вище в класичному акушерському повороті. «Зовнішня» рука фіксує дно матки і сприяє низведению сідниць. У той же час «внутрішня» рука направляється до голівки плоду, захоплює її і плавними рухами відводить на дно матки (рис. 2, 8 і 9). Таким чином відбувається власне поворот. Як тільки він зроблений, «внутрішню» руку проводять уздовж тулуба, по боку плода або його спинці, а потім по сідницях, стегна і гомілки, захоплюють і зводять ніжку (рис. 2, 10). При такому методі зведення ніжки її легко вдається захопити і не можна помилково прийняти за ручку, так як остання під час відведення головки піднялася вгору на дно матки. Однак більшість акушерів віддає перевагу класичному метод як менш травматичний для плода.

Зовнішньо-внутрішній (комбінований) поворот на ніжку по Брекстон Гікса. Показання: часткове передлежання плаценти і мертвий або нежиттєздатний недоношена плід, поперечні (косі) положення плоду при ранньому излитии вод і мертвому недоношеному плоді.

Умови: розкриття зовнішнього зіву шийки матки не менш ніж на 4-6 см, рухливість плода, відсутність значного звуження таза, відсутність показань до негайного розродження.

Протипоказання: живий доношений плід, повне передлежання плаценти.

Техніка операції складається з трьох моментів: введення руки в піхву і двох пальців в порожнину матки, відшукування і загарбання ніжки, власне поворот.

Операцію проводять на Рахманівському ліжка або на операційному столі під наркозом.

Розставивши статеві губи однією рукою, кисть другої, складену конусоподібно, вводять в піхву так само, як при повороті при повному розкритті зовнішнього зіву шийки матки. У нього вводять вказівний і середній пальці. Якщо плодовий міхур цілий, оболонки розривають брала кульових щипців. Якщо поворот виробляють при головному передлежанні, то пальцями головку відсувають в сторону спинки. Одночасно «зовнішньої» рукою натискають на дно матки і наближають тазовий кінець плода до «внутрішньої» руці (рис. 2, 11). При поперечному положенні плода «зовнішньої» рукою виробляють тиск на бічну поверхню матки, де знаходиться тазовий кінець. Двома пальцями захоплюють будь-яку ніжку вище щиколотки, підтягують її донизу (рис. 2, 12 і 13) в зів, потім в піхву і, нарешті, виводять ніжку з статевої щілини. Одночасно «зовнішню» руку переміщують на головку, відтісняючи її догори. Поворот вважається закінченим, коли ніжка плоду виведена із статевої щілини до підколінної ямки, а головка знаходиться у дна матки. Надалі пологи ведуть вичікувально; до ніжки підвішують вантаж 200-400 г (см. Пологи). Після повороту плода на ніжку по Брекстон Гікса не можна робити витяг плода. Це може спричинити за собою значне кровотеча внаслідок розриву шийки і нижнього сегмента матки, особливо при передлежанні плаценти, а в деяких випадках привести до летального результату.

можливі ускладнення

При виробництві зовнішнього акушерського повороту можливі наступні ускладнення:

1. Що почалася асфіксія плода. Операцію слід припинити. Провести лікування внутрішньоутробної асфіксії плоду.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Акушерський поврот слід припинити, ретельно стежити за станом вагітної та плода. При наростанні явищ - терміновий кесарів розтин.

3. Поява ознак розриву матки. Маніпуляції слід припинити. При встановленні діагнозу розриву матки показано термінове чревосечение.

При виконанні зовнішньо-внутрішнього (комбінованого) повороту плода також можливі ускладнення:

1. При розтині плодового міхура може випасти петля пуповини. При цьому ускладненні поворот продовжують, намагаючись не притиснути пуповину. Слідом за поворотом (при повному розкритті зіва) тут же витягують плід.

2. Запровадження руки в порожнину матки перешкоджає спазм внутрішнього зіву. Це ускладнення може виникнути і після того, як рука введена в матку. В даному випадку необхідно руку залишити в матці без руху, поглибити наркоз і ввести під шкіру породіллі 1 мл 0,1% розчину сульфату атропіну. Якщо ці заходи не допомагають і спазм триває, акушер повинен вивести руку з матки і відмовитися від подальших спроб зробити поворот.

3. Замість ніжки виведена ручка. В такому випадку на випала ручку надягають петлю з марлевого бинта. Помічник відводить ручку з петлею в сторону головки, а акушер вдруге вводить руку в матку, розшукує і захоплює ніжку і виробляє поворот.

4. Поворот не відбувається внаслідок недостатньої рухливості плоду. В такому випадку припиняють всі маніпуляції, щоб уникнути розриву матки і пологи ведуть в подальшому в залежності від особливостей їх перебігу.

5. Найнебезпечнішим ускладненням під час виробництва акушерським поворотом є розрив матки (див. Пологи), який зазвичай настає, коли операцію роблять при недостатній рухливості плода або витяг його виробляють при неповному розкритті зовнішнього зіву шийки матки. Профілактика цього важкого ускладнення повинна полягати в точному дотриманні умов, необхідних для виробництва операції повороту.

Бібліографія:

Бодяжина В. І. та Жмакіна К. Н. Акушерство, М., 1970; Гриценко І. І. та Шулешовой А. Е. Допологові виправлення неправильних положень і тазових передлежанні плода, Київ, 1968; Жорданія І. Ф. Підручник акушерства, М., 1964; Багатотомне керівництво по акушерству та гінекології, під ред. Л. G. Персіанінова, т. 6, кн. 1, с. 73, М., 1961; Яковлєв І. І. Невідкладна допомога при акушерської патології, Л., 1971.

Г. М. Савельєва.

Відомо, що у деяких вагітних плід знаходиться в тазовому передлежанні. Існує багато думок, яка допомога необхідна таким жінкам. І в той же час існує єдина позиція, підтримана всіма провідними акушерами світу і озвучена Всесвітньою організацією охорони здоров'я. До єдиної думки прийшли тому, що воно сформульовано на підставі якісних наукових досліджень, а не на думці окремих фахівців. У цій статті я спробую розповісти про допомогу, яка повинна бути запропонована вагітної згідно з міжнародними рекомендаціями.

Чому акушери не люблять тазове передлежання плода?

Пологи з тазовим передлежанням мають більший ризик для здоров'я плоду.

Що відомо про ефективність лікування при тазовому передлежанні?

По-перше, вас не повинно хвилювати, як плід розташований в матці до 36-37 тижнів. Ймовірно, що він абсолютно самостійно може зайняти головне передлежання до цього терміну. Гімнастика, яка часто пропонується вагітним, виявилася неефективною (частота поворотів плода у тих, хто виконує і не виконує спеціальні вправи, однакова). Як спосіб розродження зазвичай пропонується кесарів розтин, але можливі і самостійні пологи (про це можна сказати тільки після УЗД напередодні пологів і аналізу клінічної ситуації досвідченим акушером).
Багато клінік в світі повністю відмовилися від самостійних пологів при тазовому передлежанні, родоразрешена таких вагітних кесаревим розтином. Однак, часто пропонований в РФ аргумент, що пологи в тазовому передлежанні у хлопчиків ведуть до чоловічого безпліддя, не має під собою наукових доказів. Ця історія про чоловіче безпліддя є мусованому в російській акушерської літературі темою, за межами СРСР про нього і не чули.

Щоб уникнути кесаревого розтину у всіх індустріально розвинених країнах вагітним пропонується провести зовнішній поворот плода на голівку. Акушер шляхом легких натиснень на живіт виробляє поворот плода, і він ставати в головне передлежання. Це є найбільш безпечною і часто виконуваної маніпуляцією в акушерстві, яка практикується в усьому світі. Методика проведення повороту відрізняється від раніше виконуваних, а головне вона проводитися під контролем УЗД і КТГ, це означає, що акушер має гарне уявлення про те, що відбувається всередині.
Існує багато домислів про цю маніпуляції, які мені доводиться чути і від пацієнтів, і від медичних працівників. За багаторічну практику (виконую повороти з 2001 р) я не спостерігав ускладнень цієї маніпуляції. Хоча ризик деяких ускладнень є, і він обговорюється з вагітною перед маніпуляцією, але ризик таких ускладнень вкрай малий. Цей ризик не можна порівняти з ризиком від операції кесаревого розтину або пологів в тазовому передлежанні.

Найчастіше побоювання, яке висловлює вагітна, що плід можна травмувати або пошкодити. Травмувати плід при виконанні повороту неможливо, він знаходиться в стані гідроневесомості і захищений навколоплідними водами, а поворот здійснюється легкими рухами. У світі про таке ускладнення не повідомлялося, хоча маніпуляція виконується в великій кількості.

Маніпуляція за часом триває від декількох секунд до декількох хвилин. Хоча весь процес займе близько 2-3 годин, тому що попередньо виконується УЗД, записується КТГ до і після виконання повороту. Після повороту вагітна йде додому. Зазвичай ми просимо відвідати пологовий будинок через 1-2 дня. Якщо поворот успішний, то жінку чекають звичайні пологи.

Приблизно в 30-40% випадків поворот не вдається. Чим більше термін вагітності, тим більше невдач. Найчастіше невдача полягає в тому, що в процесі обстеження вагітної перед поворотом знаходяться протипоказання до його проведення. Рідше поворот проводиться, але повернути плід не вдається. Для тих, хто хоче отримати більш наукову інформацію, можна звернутися до бібліотеки репродуктивного здоров'я Всесвітньої організації охорони здоров'я. Благо, в 2008 році її резюме переведено на російську мову.

Акушерський поворот (versio obstetrica) спрямований на зміну неправильного положення плода на поздовжнє. При тазовому передлежанні поворот проводиться на головку. В даний час акушерський поворот проводиться вкрай рідко в зв'язку з малою ефективністю (плід часто зайняв свою попередню позицію) і ризиком ускладнень.

При зовнішньому акушерському повороті використовують тільки зовнішні прийоми через черевну стінку без будь-якого впливу з боку піхви. Зовнішньо-внутрішній поворот плода передбачає дію двох рук, з яких одна вводиться в порожнину матки, друга сприяє повороту зовні. У більшості випадків проводиться поворот на ніжку плода. У багато, при перерастянутой матці косе і поперечне положення плода іноді легше переводиться в тазове передлежання.

Варіанти класичного акушерського повороту:
- поворот на ніжку;
- поворот на ніжки;
- поворот на сідниці;
- поворот на голівку.

Ефективність повороту невелика, після його проведення часто знову плід повертається в тазове передлежання.

У зв'язку з впровадженням в практику УЗД і β-адреноміметиків відродився інтерес до зовнішнього акушерського повороту на голівку. УЗД дає можливість простежити за переміщенням плода, а введення β-адреноміметиків сприяє розслабленню міометрія.

Показання до застосування:
Акушерський поворот плода проводиться при неправильному положенні плода: поперечному або косому. При тазовому передлежанні поворот проводиться на головку. Неправильні положення плода зустрічаються з частотою 0,2-0,4%. Тазове передлежання спостерігається в 3 - 5% вагітностей. Про становище плода можна говорити з 22 тижнів вагітності, особливо в разі загрозливих передчасних пологів. Неправильне положення може бути тимчасовим, особливо при косому положенні плода і у повторнородящих жінок.

З початком пологової діяльності положення дитини може мимоволі виправитися. Тому більш правильно говорити про неправильне положення при розвитку родової діяльності.

Причини, що призводять до неправильного положення плода, різноманітні.
Основне значення мають такі фактори:
- зниження тонусу міометрія, в'ялість передньої черевної стінки, що особливо характерно для багато народжують;
- аномалії розвитку і пухлини матки;
- аномалії розвитку плода (пухлини шиї, крижово-куприкова тератоми, гідроцефалія);
- надмірна або різко обмежена рухливість плода;
- багатоводдя або маловоддя;
- передлежання плаценти;
- аномалії кісток тазу (звуження розмірів, особливості будови, пороки роз-ку, пухлини, травматичні ушкодження);
- багатоплідна вагітність.

Діагностика неправильного положення плода
Поперечний і косе положення плода в більшості випадків діагностують без особливих труднощів.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в терміні вагітності 30 тижнів, остаточний - в 37-38 тижнів.

До ознак неправильного положення плода відносяться:
- форма матки - витягнута в поперечному напрямку;
- збільшення окружності живота при відносно невеликій висоті стояння дна матки;
- при використанні прийомів Леопольда в дні матки відсутня будь-яка велика частина плоду, яка виявляється в бічних відділах матки;
- серцебиття плода найкраще прослуховується в області пупка;
- позицію плода визначають по голівці: при першій позиції головка визначається зліва, при другій - праворуч;
- вид плода визначається по спинці: спинка звернена вперед - передній вид, спинка назад - задній.

Піхвові дослідження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі підтверджує відсутність перед частини. Після вилиття навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (45 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахову складку.

УЗД - найбільш інформативний метод діагностики, який дозволяє визначити не тільки неправильне положення, але і передбачувану масу тіла плода, положення голівки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалій розвитку матки, плоду, її пухлини.

Перебіг і тактика ведення вагітності
Вагітність при неправильному положенні плода проходить без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в III тріместре.Наібольшій ризик представляють пологи в поперечному положенні, які є патологічними. Спонтанне розродження через природні родові шляхи життєздатним плодом в цьому випадку неможливо. Якщо пологи починаються вдома або за породіллею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть початися вже в першому періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випаданням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена \u200b\u200bнавколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода незалежно від терміну вагітності є кесарів розтин.

Виправлення неправильного положення плода
При діагностиці неправильного положення плода після 30 тижнів спочатку можливе проведення коригуючої гімнастики. Протипоказаннями до виконання гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II-III ступеня та інші стани.

Рекомендують положення на боці, протилежному позиції плода, колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу. Методи фізичних вправ було запропоновано І.І. Грищенко, А.Е. Шулешовой і І.Ф. Диканем.

Виправлення неправильного положення плода шляхом зовнішнього акушерського повороту можливо з 32 тижнів вагітності і має виконуватися тільки в умовах акушерського стаціонару, так як в разі виникнення ускладнень показано екстрене абдомінальне розродження.

У більшості випадків при вичікувальну тактику ведення вагітності плоди, які мали неправильне положення, розташовуються поздовжньо до початку пологів. Тільки менше 20% плодів, які розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку пологів. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього поворота.В разі збереження косого або поперечного положення плода до моменту пологів може бути здійснена спроба зовнішнього повороту плода на голівку при доношеній вагітності або з початком родової діяльності. Після успішного виправлення становища плоду можливе проведення індукції пологів. Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти.

Перед операцією вагітної пояснюють мету і сутність проведеної маніпуляції і оформляється інформовану згоду на її виконання. Умови проведення зовнішнього акушерського повороту:
- задовільний стан вагітної та плода, відсутність аномалій розвитку;
- наявність одного плоду;
- передбачувана маса тіла плода - нормальний тонус матки;
- нормальне розташування плаценти;
- достатня рухливість плода в матці;
- достатня кількість навколоплідних вод, цілий плодовий міхур;
- нормальні розміри таза;
- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту;
- можливість проведення ультразвукової оцінки стану і стану плода до та після проведення повороту;
- готовність операційної для надання екстреної допомоги в разі виникнення ускладнень.

При виникненні труднощів при повороті операцію слід припинити. Протипоказання до зовнішнього акушерського повороту
- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі і т. П.);
- екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія, тяжкі серцево-судинні захворювання, захворювання нирок і т. П.);
- багатоплідна вагітність;
- відходження навколоплідних вод;
- аномалія розташування плаценти;
- великий плід, обвиття пуповиною шиї і тулуба плода;
- дистрес плода;
- ускладнення вагітності (прееклампсія, загроза передчасних пологів, багатоводдя, маловоддя, кровотеча, відшарування плаценти, гіпоксія плода);
- зміни родових шляхів (звуження таза і екзостоз, пухлини і рубцеві деформації шийки матки і піхви);
- наявність рубця на матці;
- міома матки великих розмірів, множинна, з низькою локалізацією вузлів, пухлини придатків.

Техніка проведення зовнішнього акушерського повороту
Перед проведенням операції обов'язково виконується УЗД, при якому оцінюють стан плода, його розміри, розташування плаценти, пуповини, при необхідності проводиться допплерометрия, визначаються можливі протипоказання.

Також оцінюється готовність жіночого організму до пологів. Підготовка до операції полягає в спорожнення кишечника і сечового міхура. Операцію, особливо у повторнородящих жінок, можна робити без наркозу. Однак, можливо за 30 хвилин до операції введення 1 мл 1% розчину промедолу. За 20 хв до початку повороту на голівку при тазовому передлежанні плода або неправильним його положенні починають внутрішньовенне крапельне введення β-адреноміметиків, яке продовжують під час повороту. При косих положеннях плода потрібно укласти породіллю на той бік, у бік якого відхилена передлежачої частина. Наприклад, при першій позиції, жінку укладають на лівий бік. При такому положенні дно матки разом з сідницями плода відхиляється вліво, а головка - в протилежну сторону, до входу в малий таз.

Операцію зовнішнього акушерського повороту здійснюють під контролем УЗД і безперервним кардіотокографічного мониторированием. Вагітну укладають на жорстку кушетку на спину, ноги злегка зігнуті і притягнуті до жівоту.В момент проведення операції необхідна присутність анестезіолога і нео-натолога в зв'язку з ризиком розвитку ускладнень і виникненням показань для екстреної операції кесаревого розтину.

Техніка повороту на голівку при тазовому передлежанні плода
Лікар сидить з правого боку (лицем до лиця вагітної) на краю кушетки. Операцію проводять двома руками. Одна рука розташовується на тазовому кінці, друга - на голівці.

При першій позиції плода тазовий кінець відводять вліво, при другій позиції - вправо. Планомірно, обережно і поступово тазовий кінець плода зміщують у напрямку до спинки, спинку - у напрямку до голівки, а головку - до входу в таз.

Долонею з розведеними пальцями охоплюють голівку плода, просувають її так, щоб потилицю не тільки пройшов над площиною входу в малий таз, а й просунувся трохи далі від центральної точки лонного зчленування. Такий стан потилиці дає можливість голівці під час пологів вставитися в таз матері в зігнутому положенні. Другою рукою сідниці переводяться на дно матки. Всі ці маніпуляції слід робити наполегливо, але вкрай дбайливо. Після успішного повороту в 80% спостережень відбуваються пологи в головному передлежанні, у решти зберігається тазове передлежання.

Після операції зовнішнього повороту не виключена можливість рецидиву, тому необхідно закріпити поздовжнє положення плоду. З цією метою Архангельський запропонував особливий бандаж у вигляді стрічки шириною 10 см, який фіксують на животі вагітної на рівні пупка або трохи нижче нього; це сприяє збільшенню вертикального і зменшення горизонтального діаметра матки. Бандаж не слід знімати протягом 1-2 тижнів для виключення можливості переходу плода в поперечне положення. Утримання поздовжнього положення плода після зовнішнього повороту на голівку можна зробити за допомогою двох валиків, згорнутих з простирадл, покладених по обидва боки плода, з подальшим бинтуванням живота.

Техніка зовнішнього повороту при поперечному і косому положенні плода
Як правило, при поперечному і косому положенні плода здійснюють поворот на голівку. Вагітній спорожняють сечовий міхур і укладають її на жорстку кушетку на спину із зігнутими в колінах ногами. Акушер розпорядженні руки на голівці і тазовому кінці, головку зміщує до входу в таз, а тазовий кінець - до дна матки. Якщо спинка плода звернена до входу в таз, то спочатку створюють тазове передлежання (щоб не привести до розгинальних передлежання голівки), а потім поворотом тулуба плода на 270 ° переводять плід в головне передлежання. Зовнішній поворот по Віганд передбачає одночасний вплив на головку і сідниці, керуючись виключно легкістю переміщення, без урахування позиції плода, останній поступово переводять в поздовжнє положення. Переведення плода з поперечного в косе положення виконують за допомогою окремих рухів руки, що нагадують удари пальців по потилиці.

При виконанні зазначених технічних прийомів плід після повороту виявляється в передньому вигляді. При такій техніці плід, зберігаючи правильне членорасположеніе і форму овоида, залишається в положенні згинання, що найбільш сприятливо для обертання його в порожнині матки. Недоліками зовнішнього повороту плода при вичікувальну тактику ведення вагітності є можливість передчасного розриву плодового міхура і початок пологів до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, так як процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом стану плода.

Ускладнення при проведенні зовнішнього акушерського повороту
Найбільш частими ускладненнями при проведенні зовнішнього акушерського повороту є: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%. У разі розвитку ускладнень показано проведення екстреного кесаревого розтину.

Зовнішньо-внутрішній поворот плода
Класичний акушерський комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода спрямований на зміну неправильного положення плода на поздовжнє. Комбінований поворот, як правило, проводиться на ніжку. Класичний комбінований (зовнішньо-внутрішній) поворот плода на ніжку передбачає дію двох рук, з яких одна вводиться в порожнину матки, друга сприяє повороту зовні.

Види класичного акушерського повороту:
- зовнішньо-внутрішній класичний (комбінований) - при повному відкритті зіва шийки матки;
- зовнішньо-внутрішній (комбінований) - при неповному відкритті зіва матки - по Брекстон Хікс.

За останні 5 років досліджень, що стосуються виконання акушерського повороту і оцінці його ефективності не проводилося.

Виношування дитини - приємний і одночасно хвилюючий процес. Ріст і розвиток малюка може супроводжуватися деякими змінами його положення в матці. Дитина іноді займає зручну для нього позицію і зовсім невідповідну для нормальної родової діяльності. Акушерський переворот плода допоможе зайняти необхідне розташування. Одним з найбільш частих видів патологічних положень є тазове передлежання плода. Після сьомого місяця вагітності дитина повертається головою вниз, що свідчить про готовність малюка з'явитися на світло. До моменту пологів практично 98% дітей знаходяться в такій позиції, чекаючи довгоочікуваного моменту.

Що значить акушерський переворот плода?

Для контролю стану дитини та її положення вагітним призначають контрольне відвідування. За допомогою сучасної технології легко визначити розташування малюка в утробі матері, і які заходи необхідно проводити для самостійних нормальних пологів.

На початку дев'ятого місяця вагітності малюк повинен зайняти правильну позицію, головне передлежання, для пологів. Якщо дитина знаходиться в тазовому передлежанні, поперечному або діагональному, то гінеколог може запропонувати провести зовнішнє акушерський переворот плода для відповідного пологів положення.

Така процедура проводиться тільки в умовах стаціонару і під наглядом лікарів. Перед таким заходом вагітним не можна їсти і пити протягом дванадцяти годин. Це робиться для профілактики екстреної ситуації (кесарів розтин), яка при таких маніпуляціях зустрічається вкрай рідко.

Акушерський переворот проводиться шляхом ручного зовнішнього повороту плода, трохи натискаючи на живіт. Маніпуляція не повинна викликати больових відчуттів. Знову проводиться контрольний огляд УЗД і визначається серцебиття малюка. Після чого вагітні знаходяться контрольний час в стаціонарі, потім можуть відправлятися додому.

Іноді дітки повертаються в початкове положення, і тоді цей стан є показанням до кесаревого розтину. При тазовому передлежанні найкраще поворот допомагає при других пологах. Важливо пам'ятати, що така процедура виконується тільки досвідченим лікарем гінекологом в умовах спеціалізованого стаціонару.

Показання та протипоказання до акушерському перевороту

Далеко не всім вагітним з патологічним станом дитини показана дана процедура. Всі діагностичні та лікувальні маніпуляції призначаються тільки після додаткового обстеження і виконуються гінекологом в стаціонарі. Самостійно цього робити в домашніх умовах не можна.

Протипоказаннями є наступні фактори:

запущене неправильне положення плода;
будь-які рубці на матці після різних операцій;
гідроцефалія і аномалії розвитку плода;
великий дитина або багатоплідність;
невідповідне кількість навколоплідних вод (дуже мало або багато);
попередні вагітності, що закінчилися викиднем;
загроза передчасних пологів;
порушене або неправильне положення плаценти;
супутні патологічні стани або захворювання, що забороняють навантаження на живіт вагітної.

Дотримуючись всіх рекомендації лікуючого гінеколога, перебіг вагітності стане досить простим і нормальним станом. Акушерський переворот плода, відгуки про який неоднозначні, призначається тільки за винятковими показниками після повного обстеження. Майбутні матусі, які перенесли дану процедуру, говорять про її безболісності і нормальне самопочуття.

Даний процес може займати до 3 годин, і для полегшення маніпуляції вводяться розслаблюючі препарати. Всі дії здійснюються тільки під контролем лікаря. Проводиться не більше трьох спроб, щоб уникнути такого ускладнення, як відшарування плаценти. У вкрай рідкісних випадках може бути такий результат і тоді за екстреними показаннями проводиться кесарів розтин.

Для чого потрібна лікувальна гімнастика для вагітних?

Після повного обстеження і під наглядом кваліфікованих фахівців вагітним можуть рекомендувати виконувати вправи для повороту плода. Один з ефективних способів це виконання вправи «берізка», яке виконується під наглядом фахівця. Також можна виконувати «підлозі місток» і «позу кішки».

Такі вправи можуть допомогти дитині повернутися в головне положення. Вважається, що ефективність даних вправ становить приблизно 70%. Комплекс вправ виконується двічі на день за годину до їжі. Перші пробні заняття та інструктаж майбутні мами проходять у фізіотерапевта, потім вдома виконують самостійно.

Протипоказання для виконання гімнастичних вправ точно такі, як і при акушерському повороті плоду. Будь-які незрозумілі або некомфортні відчуття при виконанні гімнастики є протипоказанням і вимагають консультації гінеколога. Не можна робити вправи через силу, тільки тому, що треба.

Вправи виконуються плавно з дотриманням режиму дихання. Стан після такого комплексу має бути комфортним і не викликати стрибків тиску або будь-яких больових відчуттів. При появі будь-яких виділень з піхви необхідно відразу звернутися за консультацією до лікаря.

Правильно виконувати комплекс вправ в присутності кого-небудь для контролю стану і в разі потреби надання допомоги. Рекомендується робити невелику перерву перед кожним новим вправою, при необхідності частіше робити перерви.

Профілактичні огляди і діагностичне обстеження допоможуть уникнути ускладнень. Виконання рекомендацій лікаря стане запорукою гарного стану малюка і мами, і благополучних пологів, навіть якщо це кесарів розтин.