Зовнішній акушерський поворот плода при тазовому передлежанні. Зовнішній поворот плода за Б


Акушерський поворот (versio obstetrica) спрямований на зміну неправильного положення плода на поздовжнє. При тазовому передлежанні поворот проводиться на головку. В даний час акушерський поворот проводиться вкрай рідко в зв'язку з малою ефективністю (плід часто зайняв свою попередню позицію) і ризиком ускладнень.

При зовнішньому акушерському повороті використовують тільки зовнішні прийоми через черевну стінку без будь-якого впливу з боку піхви. Зовнішньо-внутрішній поворот плода передбачає дію двох рук, з яких одна вводиться в порожнину матки, друга сприяє повороту зовні. У більшості випадків проводиться поворот на ніжку плода. У багато, при перерастянутой матці косе і поперечне положення плода іноді легше переводиться в тазове передлежання.

Варіанти класичного акушерського повороту:
- поворот на ніжку;
- поворот на ніжки;
- поворот на сідниці;
- поворот на голівку.

Ефективність повороту невелика, після його проведення часто знову плід повертається в тазове передлежання.

У зв'язку з впровадженням в практику УЗД і β-адреноміметиків відродився інтерес до зовнішнього акушерського повороту на голівку. УЗД дає можливість простежити за переміщенням плода, а введення β-адреноміметиків сприяє розслабленню міометрія.

Показання до застосування:
Акушерський поворот плода проводиться при неправильному положенні плода: поперечному або косому. При тазовому передлежанні поворот проводиться на головку. Неправильні положення плода зустрічаються з частотою 0,2-0,4%. Тазове передлежання спостерігається в 3 - 5% вагітностей. Про становище плода можна говорити з 22 тижнів вагітності, особливо в разі загрозливих передчасних пологів. Неправильне положення може бути тимчасовим, особливо при косому положенні плода і у повторнородящих жінок.

З початком пологової діяльності положення дитини може мимоволі виправитися. Тому більш правильно говорити про неправильне положення при розвитку родової діяльності.

Причини, що призводять до неправильного положення плода, різноманітні.
Основне значення мають такі фактори:
- зниження тонусу міометрія, в'ялість передньої черевної стінки, що особливо характерно для багато народжують;
- аномалії розвитку і пухлини матки;
- аномалії розвитку плода (пухлини шиї, крижово-куприкова тератоми, гідроцефалія);
- надмірна або різко обмежена рухливість плода;
- багатоводдя або маловоддя;
- передлежання плаценти;
- аномалії кісток тазу (звуження розмірів, особливості будови, пороки роз-ку, пухлини, травматичні ушкодження);
- багатоплідна вагітність.

Діагностика неправильного положення плода
Поперечний і косе положення плода в більшості випадків діагностують без особливих труднощів.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в терміні вагітності 30 тижнів, остаточний - в 37-38 тижнів.

До ознак неправильного положення плода відносяться:
- форма матки - витягнута в поперечному напрямку;
- збільшення окружності живота при відносно невеликій висоті стояння дна матки;
- при використанні прийомів Леопольда в дні матки відсутня будь-яка велика частина плоду, яка виявляється в бічних відділах матки;
- серцебиття плода найкраще прослуховується в області пупка;
- позицію плода визначають по голівці: при першій позиції головка визначається зліва, при другій - праворуч;
- вид плода визначається по спинці: спинка звернена вперед - передній вид, спинка назад - задній.

Піхвові дослідження, зроблене під час вагітності або на початку пологів при цілому плодовому міхурі підтверджує відсутність перед частини. Після вилиття навколоплідних вод при достатньому розкритті шийки матки (45 см) можна визначити плече, лопатку, остисті відростки хребців, пахову складку.

УЗД - найбільш інформативний метод діагностики, який дозволяє визначити не тільки неправильне положення, але і передбачувану масу тіла плода, положення голівки, локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалій розвитку матки, плоду, її пухлини.

Перебіг і тактика ведення вагітності
Вагітність при неправильному положенні плода проходить без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в III тріместре.Наібольшій ризик представляють пологи в поперечному положенні, які є патологічними. Спонтанне розродження через природні родові шляхи життєздатним плодом в цьому випадку неможливо. Якщо пологи починаються вдома або за породіллею немає достатнього спостереження, то ускладнення можуть початися вже в першому періоді. При поперечному положенні плода немає поділу навколоплідних вод на передні і задні, тому часто спостерігається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод. Це ускладнення може супроводжуватися випаданням петель пуповини або ручки плода. Позбавлена \u200b\u200bнавколоплідних вод матка щільно облягає плід, формується запущене поперечне положення плода. Єдиним способом розродження при поперечному положенні плода незалежно від терміну вагітності є кесарів розтин.

Виправлення неправильного положення плода
При діагностиці неправильного положення плода після 30 тижнів спочатку можливе проведення коригуючої гімнастики. Протипоказаннями до виконання гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II-III ступеня та інші стани.

Рекомендують положення на боці, протилежному позиції плода, колінно-ліктьове положення по 15 хв 2-3 рази на добу. Методи фізичних вправ було запропоновано І.І. Грищенко, А.Е. Шулешовой і І.Ф. Диканем.

Виправлення неправильного положення плода шляхом зовнішнього акушерського повороту можливо з 32 тижнів вагітності і має виконуватися тільки в умовах акушерського стаціонару, так як в разі виникнення ускладнень показано екстрене абдомінальне розродження.

У більшості випадків при вичікувальну тактику ведення вагітності плоди, які мали неправильне положення, розташовуються поздовжньо до початку пологів. Тільки менше 20% плодів, які розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку пологів. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього поворота.В разі збереження косого або поперечного положення плода до моменту пологів може бути здійснена спроба зовнішнього повороту плода на голівку при доношеній вагітності або з початком родової діяльності. Після успішного виправлення становища плоду можливе проведення індукції пологів. Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти.

Перед операцією вагітної пояснюють мету і сутність проведеної маніпуляції і оформляється інформовану згоду на її виконання. Умови проведення зовнішнього акушерського повороту:
- задовільний стан вагітної та плода, відсутність аномалій розвитку;
- наявність одного плоду;
- передбачувана маса тіла плода - нормальний тонус матки;
- нормальне розташування плаценти;
- достатня рухливість плода в матці;
- достатня кількість навколоплідних вод, цілий плодовий міхур;
- нормальні розміри таза;
- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту;
- можливість проведення ультразвукової оцінки стану і стану плода до та після проведення повороту;
- готовність операційної для надання екстреної допомоги в разі виникнення ускладнень.

При виникненні труднощів при повороті операцію слід припинити. Протипоказання до зовнішнього акушерського повороту
- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі і т. П.);
- екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія, тяжкі серцево-судинні захворювання, захворювання нирок і т. П.);
- багатоплідна вагітність;
- відходження навколоплідних вод;
- аномалія розташування плаценти;
- великий плід, обвиття пуповиною шиї і тулуба плода;
- дистрес плода;
- ускладнення вагітності (прееклампсія, загроза передчасних пологів, багатоводдя, маловоддя, кровотеча, відшарування плаценти, гіпоксія плода);
- зміни родових шляхів (звуження таза і екзостоз, пухлини і рубцеві деформації шийки матки і піхви);
- наявність рубця на матці;
- міома матки великих розмірів, множинна, з низькою локалізацією вузлів, пухлини придатків.

Техніка проведення зовнішнього акушерського повороту
Перед проведенням операції обов'язково виконується УЗД, при якому оцінюють стан плода, його розміри, розташування плаценти, пуповини, при необхідності проводиться допплерометрия, визначаються можливі протипоказання.

Також оцінюється готовність жіночого організму до пологів. Підготовка до операції полягає в спорожнення кишечника і сечового міхура. Операцію, особливо у повторнородящих жінок, можна робити без наркозу. Однак, можливо за 30 хвилин до операції введення 1 мл 1% розчину промедолу. За 20 хв до початку повороту на голівку при тазовому передлежанні плода або неправильним його положенні починають внутрішньовенне крапельне введення β-адреноміметиків, яке продовжують під час повороту. При косих положеннях плода потрібно укласти породіллю на той бік, у бік якого відхилена передлежачої частина. Наприклад, при першій позиції, жінку укладають на лівий бік. При такому положенні дно матки разом з сідницями плода відхиляється вліво, а головка - в протилежну сторону, до входу в малий таз.

Операцію зовнішнього акушерського повороту здійснюють під контролем УЗД і безперервним кардіотокографічного мониторированием. Вагітну укладають на жорстку кушетку на спину, ноги злегка зігнуті і притягнуті до жівоту.В момент проведення операції необхідна присутність анестезіолога і нео-натолога в зв'язку з ризиком розвитку ускладнень і виникненням показань для екстреної операції кесаревого розтину.

Техніка повороту на голівку при тазовому передлежанні плода
Лікар сидить з правого боку (лицем до лиця вагітної) на краю кушетки. Операцію проводять двома руками. Одна рука розташовується на тазовому кінці, друга - на голівці.

При першій позиції плода тазовий кінець відводять вліво, при другій позиції - вправо. Планомірно, обережно і поступово тазовий кінець плода зміщують у напрямку до спинки, спинку - у напрямку до голівки, а головку - до входу в таз.

Долонею з розведеними пальцями охоплюють голівку плода, просувають її так, щоб потилицю не тільки пройшов над площиною входу в малий таз, а й просунувся трохи далі від центральної точки лонного зчленування. Такий стан потилиці дає можливість голівці під час пологів вставитися в таз матері в зігнутому положенні. Другою рукою сідниці переводяться на дно матки. Всі ці маніпуляції слід робити наполегливо, але вкрай дбайливо. Після успішного повороту в 80% спостережень відбуваються пологи в головному передлежанні, у решти зберігається тазове передлежання.

Після операції зовнішнього повороту не виключена можливість рецидиву, тому необхідно закріпити поздовжнє положення плоду. З цією метою Архангельський запропонував особливий бандаж у вигляді стрічки шириною 10 см, який фіксують на животі вагітної на рівні пупка або трохи нижче нього; це сприяє збільшенню вертикального і зменшення горизонтального діаметра матки. Бандаж не слід знімати протягом 1-2 тижнів для виключення можливості переходу плода в поперечне положення. Утримання поздовжнього положення плода після зовнішнього повороту на голівку можна зробити за допомогою двох валиків, згорнутих з простирадл, покладених по обидва боки плода, з подальшим бинтуванням живота.

Техніка зовнішнього повороту при поперечному і косому положенні плода
Як правило, при поперечному і косому положенні плода здійснюють поворот на голівку. Вагітній спорожняють сечовий міхур і укладають її на жорстку кушетку на спину із зігнутими в колінах ногами. Акушер розпорядженні руки на голівці і тазовому кінці, головку зміщує до входу в таз, а тазовий кінець - до дна матки. Якщо спинка плода звернена до входу в таз, то спочатку створюють тазове передлежання (щоб не привести до розгинальних передлежання голівки), а потім поворотом тулуба плода на 270 ° переводять плід в головне передлежання. Зовнішній поворот по Віганд передбачає одночасний вплив на головку і сідниці, керуючись виключно легкістю переміщення, без урахування позиції плода, останній поступово переводять в поздовжнє положення. Переведення плода з поперечного в косе положення виконують за допомогою окремих рухів руки, що нагадують удари пальців по потилиці.

При виконанні зазначених технічних прийомів плід після повороту виявляється в передньому вигляді. При такій техніці плід, зберігаючи правильне членорасположеніе і форму овоида, залишається в положенні згинання, що найбільш сприятливо для обертання його в порожнині матки. Недоліками зовнішнього повороту плода при вичікувальну тактику ведення вагітності є можливість передчасного розриву плодового міхура і початок пологів до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, так як процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом стану плода.

Ускладнення при проведенні зовнішнього акушерського повороту
Найбільш частими ускладненнями при проведенні зовнішнього акушерського повороту є: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%. У разі розвитку ускладнень показано проведення екстреного кесаревого розтину.

Зовнішньо-внутрішній поворот плода
Класичний акушерський комбінований зовнішньо-внутрішній поворот плода спрямований на зміну неправильного положення плода на поздовжнє. Комбінований поворот, як правило, проводиться на ніжку. Класичний комбінований (зовнішньо-внутрішній) поворот плода на ніжку передбачає дію двох рук, з яких одна вводиться в порожнину матки, друга сприяє повороту зовні.

Види класичного акушерського повороту:
- зовнішньо-внутрішній класичний (комбінований) - при повному відкритті зіва шийки матки;
- зовнішньо-внутрішній (комбінований) - при неповному відкритті зіва матки - по Брекстон Хікс.

За останні 5 років досліджень, що стосуються виконання акушерського повороту і оцінці його ефективності не проводилося.

Зовнішній акушерський поворот для зміни передлежання плода лікарі акушери-гінекологи використовують уже кілька десятиліть. Однак далеко не всі майбутні мами, які готуються до народження малюка, знають, що тазове передлежання, яке вважається не найсприятливішим для природних пологів, можна змінити на більш фізіологічне головне, і зробити це без наслідків для здоров'я майбутньої дитини і протікає вагітності.

Чому проводять зовнішнє акушерський поворот

Головна причина застосування зовнішнього акушерського повороту для зміни тазового передлежання на головне - дати можливість жінці народити самостійно. Адже тазове передлежання - це майже завжди привід для оперативних пологів.

За світовою і російською статистикою, підтвердженою роботою і лікарів Єкатеринбурзького клінічного перинатального центру, у первісток жінок зовнішній акушерський поворот буває успішним в 40% спроб, у повторнородящих - в 60%. На думку самих лікарів, успіх або НЕ-успіх зовнішнього акушерського повороту залежить від числа пологів у жінки в минулому, її маси тіла, терміну вагітності, розмірів плода і кількості навколишнього його рідини, розташування плаценти. І, що важливо, від досвіду лікаря.

Терміни проведення зовнішнього акушерського повороту

Немає сенсу проводити акушерський поворот на ранніх термінах вагітності, коли майбутній малюк ще відносно вільно переміщається в порожнині матки. Оптимальний термін вагітності для зовнішнього акушерського повороту - від 36 тижнів для первісток і від 37 тижнів для тих, у кого це вже не перша вагітність. Верхнього часової межі не існує, і поворот може бути проведений вже при початку пологів, але за умови, що плодовий міхур ще цілий.

Протипоказання

Як і при більшості медичних маніпуляцій вони діляться на абсолютні і відносні.

Абсолютні протипоказання, коли тазове передлежання перед пологами не можна або недоцільно коректувати за допомогою повороту:

Якщо кесарів розтин показано жінці з інших причин, не пов'язаних з передлежанням,

Якщо у вагітної протягом останнього тижня були кров'янисті виділення,

Якщо є зміни на кардиотокографии,

Якщо є аномалії розвитку матки,

Якщо відбулося передчасне відходження навколоплідних вод,

Якщо є багатоплідність.

Відносні протипоказання, які лікар розглядає разом з усіма іншими факторами вагітності, і тільки після цього приймає рішення:

Якщо є затримка розвитку плода і порушення плацентарного кровотоку,

Якщо у вагітної є ознаки преекламсія (прееклампсія - це важкий токсикоз вагітності з набряками, підвищенням артеріального тиску, змінами в аналізах сечі),

Якщо діагностовано маловоддя,

Якщо є аномалії розвитку плода,

Якщо плід в порожнині матки поки займає хитке положення,

Якщо на матці є рубці (крім поперечного рубця в нижній частині матки).

підготовка

Підготовка до зовнішнього акушерського повороту включає в себе: УЗД, зняття кардиотокографии протягом 20 хвилин, а також токоліз (тобто гальмування можливих скорочень матки за допомогою медикаментів). Безпосередньо перед проведенням повороту на живіт вагітної жінки наносять тальк або спеціальне масло.

Як проводиться зовнішній акушерський поворот

Вагітну жінку укладають на бік. За допомогою плавних рухів руками лікар піднімає малюка з порожнини малого таза і намагається розгорнути так, щоб направити в сторону таза мами головку дитини, а його малого таза розташувати вище.

Сама процедура без підготовки займає не більше 5 хвилин. Для майбутньої мами головне в цей час - розслабитися, глибоко дихати і обов'язково повідомляти лікаря про будь-які ознаки дискомфорту. У разі появи побічних або при уповільненні серцебиття малюка, яке фіксують медики, процедура повороту буде припинена або припинена зовсім. Не страшно, якщо малюка не вдалося розгорнути з першої спроби, за одну процедуру лікар може зробити до 3-х спроб зовнішнього повороту.

Після закінчення проводиться контрольне УЗД і також не менше 20 хвилин записується кардіотокограмм. Якщо жінку нічого не турбує, поворот вдався, а до пологів ще залишається час, то вона в той же день може піти додому зі стаціонару.

Сьогодні лікарі акушери-гінекологи не вважають за необхідне фіксувати положення малюка в матці після повороту, тому що перев'язування живота вагітної жінки різними фіксують пов'язками, як показав час, не впливає на результати процедури. Іншими словами - якщо дитині судилося розгорнутися в початкове положення, він це все одно зробить.

Що відчуває маля і не є небезпечною для нього процедура?

Відповідаючи на це питання, варто звернути увагу, що сам по собі зовнішній акушерський поворот в першу чергу і проводиться для малюка - щоб він уникнув операції кесаревого розтину або пологів в нефізіологічна тазовому передлежанні.

Під час зовнішнього акушерського повороту у дитини може бути уповільнення пульсу (брадикардія) - в цьому випадку лікарі перервуть процедуру. У вкрай рідкісних випадках можуть статися і інші не зовсім приємні явища - наприклад, відходження навколоплідних вод або відшарування плаценти. Тоді негайно буде проведено кесарів розтин - саме тому зовнішній акушерський поворот вважається виключно стаціонарної процедурою, щоб поруч завжди була готова операційна.

А при сумнівах майбутній мамі важливо подумати ось на чому:

Частота екстрених кесаревих розтинів після зовнішнього акушерського повороту становить не більше 0,5%,

Проводиться зовнішній акушерський поворот в ті терміни вагітності, коли дитина в будь-якому випадку вже народиться доношеним,

Зовнішній акушерський поворот в певних випадках - це єдиний спосіб для малюка з'явитися на світло максимально фізіологічним шляхом і знизити ризик родових або операційних ускладнень, які після пологів доведеться компенсувати довгі місяці і іноді навіть роки.

Виношування дитини - приємний і одночасно хвилюючий процес. Ріст і розвиток малюка може супроводжуватися деякими змінами його положення в матці. Дитина іноді займає зручну для нього позицію і зовсім невідповідну для нормальної родової діяльності. Акушерський переворот плода допоможе зайняти необхідне розташування. Одним з найбільш частих видів патологічних положень є тазове передлежання плода. Після сьомого місяця вагітності дитина повертається головою вниз, що свідчить про готовність малюка з'явитися на світло. До моменту пологів практично 98% дітей знаходяться в такій позиції, чекаючи довгоочікуваного моменту.

Що значить акушерський переворот плода?

Для контролю стану дитини та її положення вагітним призначають контрольне відвідування. За допомогою сучасної технології легко визначити розташування малюка в утробі матері, і які заходи необхідно проводити для самостійних нормальних пологів.

На початку дев'ятого місяця вагітності малюк повинен зайняти правильну позицію, головне передлежання, для пологів. Якщо дитина знаходиться в тазовому передлежанні, поперечному або діагональному, то гінеколог може запропонувати провести зовнішнє акушерський переворот плода для відповідного пологів положення.

Така процедура проводиться тільки в умовах стаціонару і під наглядом лікарів. Перед таким заходом вагітним не можна їсти і пити протягом дванадцяти годин. Це робиться для профілактики екстреної ситуації (кесарів розтин), яка при таких маніпуляціях зустрічається вкрай рідко.

Акушерський переворот проводиться шляхом ручного зовнішнього повороту плода, трохи натискаючи на живіт. Маніпуляція не повинна викликати больових відчуттів. Знову проводиться контрольний огляд УЗД і визначається серцебиття малюка. Після чого вагітні знаходяться контрольний час в стаціонарі, потім можуть відправлятися додому.

Іноді дітки повертаються в початкове положення, і тоді цей стан є показанням до кесаревого розтину. При тазовому передлежанні найкраще поворот допомагає при других пологах. Важливо пам'ятати, що така процедура виконується тільки досвідченим лікарем гінекологом в умовах спеціалізованого стаціонару.

Показання та протипоказання до акушерському перевороту

Далеко не всім вагітним з патологічним станом дитини показана дана процедура. Всі діагностичні та лікувальні маніпуляції призначаються тільки після додаткового обстеження і виконуються гінекологом в стаціонарі. Самостійно цього робити в домашніх умовах не можна.

Протипоказаннями є наступні фактори:

  • запущене неправильне положення плода;
  • будь-які рубці на матці після різних операцій;
  • гідроцефалія і аномалії розвитку плода;
  • великий дитина або багатоплідність;
  • невідповідне кількість навколоплідних вод (дуже мало або багато);
  • попередні вагітності, що закінчилися викиднем;
  • загроза передчасних пологів;
  • порушене або неправильне положення плаценти;
  • супутні патологічні стани або захворювання, що забороняють навантаження на живіт вагітної.

Дотримуючись всіх рекомендації лікуючого гінеколога, перебіг вагітності стане досить простим і нормальним станом. Акушерський переворот плода, відгуки про який неоднозначні, призначається тільки за винятковими показниками після повного обстеження. Майбутні матусі, які перенесли дану процедуру, говорять про її безболісності і нормальне самопочуття.

Даний процес може займати до 3 годин, і для полегшення маніпуляції вводяться розслаблюючі препарати. Всі дії здійснюються тільки під контролем лікаря. Проводиться не більше трьох спроб, щоб уникнути такого ускладнення, як відшарування плаценти. У вкрай рідкісних випадках може бути такий результат і тоді за екстреними показаннями проводиться кесарів розтин.

Для чого потрібна лікувальна гімнастика для вагітних?

Після повного обстеження і під наглядом кваліфікованих фахівців вагітним можуть рекомендувати виконувати вправи для повороту плода. Один з ефективних способів це виконання вправи «берізка», яке виконується під наглядом фахівця. Також можна виконувати «підлозі місток» і «позу кішки».

Такі вправи можуть допомогти дитині повернутися в головне положення. Вважається, що ефективність даних вправ становить приблизно 70%. Комплекс вправ виконується двічі на день за годину до їжі. Перші пробні заняття та інструктаж майбутні мами проходять у фізіотерапевта, потім вдома виконують самостійно.

Протипоказання для виконання гімнастичних вправ точно такі, як і при акушерському повороті плоду. Будь-які незрозумілі або некомфортні відчуття при виконанні гімнастики є протипоказанням і вимагають консультації гінеколога. Не можна робити вправи через силу, тільки тому, що треба.

Вправи виконуються плавно з дотриманням режиму дихання. Стан після такого комплексу має бути комфортним і не викликати стрибків тиску або будь-яких больових відчуттів. При появі будь-яких виділень з піхви необхідно відразу звернутися за консультацією до лікаря.

Правильно виконувати комплекс вправ в присутності кого-небудь для контролю стану і в разі потреби надання допомоги. Рекомендується робити невелику перерву перед кожним новим вправою, при необхідності частіше робити перерви.

Профілактичні огляди і діагностичне обстеження допоможуть уникнути ускладнень. Виконання рекомендацій лікаря стане запорукою гарного стану малюка і мами, і благополучних пологів, навіть якщо це кесарів розтин.

акушерський поворот I (Versio obstetrica)

операція, за допомогою якої змінюють несприятливий для перебігу пологів на поздовжнє. У клінічній практиці застосовують такі види А. п .: зовнішній поворот на голівку, зовнішньо-внутрішній класичний поворот на ніжку, поворот по Брекстон Гікса.

Зовнішній поворот плода на голівку виробляють тільки зовнішніми прийомами (через черевну стінку) при поперечних і косих положеннях плода, рідше при тазових передлежання. Операцію виконує після 35-го тижня вагітності при хорошій рухливості плода (до вилиття навколоплідних вод), нормальних розмірах таза або його незначному звуженні (справжня не менше 8 см), Відсутності показань до швидкого закінчення пологів (, передчасне відшарування плаценти та ін.).

При косих положеннях плода для зовнішнього повороту іноді досить укласти породіллю на той бік, у бік якого відхилена передлежачої частина. Наприклад, при лівому косому положенні плода (голівка вліво) жінку укладають на лівий бік. При такому положенні дно матки разом з сідницями плода відхиляється вліво, а головка - в протилежну сторону, входу в малий.

При поперечному і стійкому косому положенні плода для зовнішнього повороту застосовують спеціальні зовнішні ручні прийоми. Вагітній або породіллі за 30 хв до операції вводять підшкірно 1 мл 1% розчину промедолу. Перед операцією необхідно спорожнити. Жінку укладають на жорстку кушетку на спину, ноги злегка зігнуті і притягнуті до живота. Сидячий збоку на краю кушетки лікар кладе обидві руки на породіллі так, щоб одна лягла на головку, захоплюючи її зверху, а інша - на нижележащую сідницю плода ( рис. 1 ). Обхопивши таким чином, однією рукою зміщують головку плода у напрямку до входу в малий таз, а інший підштовхують тазовий кінець догори, на дно матки. Ці маніпуляції слід робити наполегливо, але вкрай дбайливо.

При тазових передлежання плода в разі неефективності комплексу спеціальних фізичних вправ, спрямованих на виправлення становища плоду, лікар може спробувати в умовах стаціонару провести операцію зовнішнього повороту плода на голівку - так званий профілактичний поворот. Його проводять зазвичай на 35-36-му тижні вагітності. Загальні правила зовнішнього профілактичного повороту наступні: зміщують в сторону спинки, спинку - в сторону головки, головку - у напрямку до входу в малий таз. Після повороту необхідно систематично спостерігати за вагітною.

При проведенні зовнішнього повороту (з використанням ручних прийомів) можливі ускладнення: плода, передчасне відшарування плаценти. При появі перших ознак ускладнень операцію зовнішнього повороту припиняють, за показаннями проводять оперативне.

Зовнішньо-внутрішній класичний поворот плода на ніжку виробляє лікар, в екстрених випадках -. При його проведенні одну руку вводять в матку, іншу кладуть на живіт породіллі. Показаннями є поперечне положення плода, в т.ч. поперечне положення другого плода з двійнят, і небезпечні для матері розгинальні головні передлежання плода (наприклад, лобне). При наявності одного плода операцію здійснюють, як правило, при мертвому плоді. При живому плоді в аналогічних ситуаціях краще Кесарів розтин. Умови проведення зовнішньо-внутрішнього класичного повороту: повне відкриття маткового зіва, повна рухливість плода, при живому плоді розміри таза породіллі повинні відповідати розмірам голівки плоду. Протипоказанням до повороту служить так зване запущене поперечне положення плода, при якому він нерухомий. До операції породіллі слід спорожнити сечовий, проводять дезінфекцію зовнішніх статевих органів. Операцію виконують на операційному столі або на Рахманівському ліжка в положенні жінки на спині. Застосовують глибокий ефірний або внутрішньовенний. Розрізняють три етапи операції: введення руки в матку, відшукування і загарбання ніжки плода, власне поворот плода.

При поперечному положенні плода в матку рекомендується вводити руку, що відповідає положенню тазового кінця плода. При передньому виді поперечного положення (спинка наперед) слід захоплювати нижележащую ніжку плода (при захоплюють вищерозміщеної ніжки передній поперечного положення легко може перейти в задній вид, що невигідно для ведення пологів). При задньому вигляді поперечного положення (спинка ззаду) слід захоплювати вищерозміщених ніжку ( рис. 2, а ), Тому що задній вид легше перевести в передній. Рекомендуються два способи відшукування ніжки плода. При застосуванні так званого короткого способу руку проводять прямо до ніжки плода; «Довгий» спосіб полягає в просуванні руки вздовж спинки плода на сідниці, потім по стегну, гомілки. «Зовнішньої» рукою (що лежить на черевній стінці) зводять тазовий кінець плода до входу в малий таз назустріч «внутрішньої» руці, допомагаючи таким чином відшукувати ніжку. Як тільки ніжка плоду буде знайдена і захоплена (двома пальцями або всією рукою), «зовнішню» руку негайно переносять з тазового кінця на головку плоду і відштовхують головку до дна матки ( рис. 2, б ). Тракцию () за ніжку виробляють поза, вниз, у напрямку до промежини до появи з статевої щілини коліна плода. Коли ніжка виведена до коліна і плід прийняв поздовжнє положення, поворот закінчено. Слідом за цим зазвичай роблять операцію вилучення плоду за тазовий кінець (див. Тазові передлежання плода).

У разі головного передлежання плода в матку якомога глибше (до ліктя) вводять ту руку, яка відповідає положенню дрібних частин плода. Попередньо головку плода відштовхують в сторону. Після того як буде захоплена ніжка, важливо перевести «зовнішню» руку з тазового кінця на головний. Щоб не сплутати ніжку плода з ручкою, необхідно руку вводити глибше в матку, а при захопленні звертати на п'ятковий бугор.

При зовнішньо-внутрішній класичному повороті плоду на ніжку можуть статися, ручки, голівки плоду. При випаданні пуповини вправляти її не слід, тому що вправлення частина пуповини зазвичай знову випадає; поворот слід продовжувати, намагаючись не притискати пуповину. При випаданні ручки на неї накладають петлю, щоб в подальшому вона не могла закинути за головку. При обмеженні головки необхідно перш за все спробувати обережно відштовхнути її; при невдачі слід звести другу ніжку, щоб створити більше простору в порожнині матки, і знову зробити спробу відштовхнути головку; при неефективності цих маніпуляцій і мертвому плоді показана головки (див. плодоразрушающей операції). Небезпечним ускладненням операції є матки (див. Пологи).

Поворот плода по Брекстон Гікса, Або поворот плода на ніжку при неповному розкритті шийки матки (4-6 см), Може бути здійснений при поперечному або косому положенні плода, а також при головному передлежанні в разі часткового передлежання плаценти. Зважаючи на небезпеку для матері та плоду застосовується надзвичайно рідко, тільки при мертвому або недоношеному нежиттєздатному плоді. Необхідною умовою є рухливість плода. Операцію виконують під наркозом в положенні жінки на спині. Два пальці вводять в матку через, розкривають, захоплюють ніжку плода і за допомогою руки, розташованої на черевній стінці, здійснюють поворот плода на ніжку. Потім ніжку витягують з піхви до підколінної ямки і підвішують до неї вантаж 400-500 г (При передлежанні плаценти - не більше 250 г). Вигнання плоду відбувається спонтанно після достатнього розкриття шийки матки.

Бібліогр .: Бодяжина В.І., Жмакин К.М. і Кирющенков А.П. , С. 443, М., 1986; Грищенко І.І. і Шулешовой А.Є. Дородові виправлення неправильних положень плода, Київ, 1974; Багатотомне керівництво по акушерству та гінекології, під ред. Л.С. Персіанінова, т. 6, кн. 1, с. 73, М., 1961.

II Акушерський поворот (versio obstetrica)

Акушерський поворот класичний (V. Obstetrica classica;. А. п. Комбінований зовнішньо-внутрішній) - А. п., При якому поворот плода на ніжку проводиться при повному розкритті шийки матки двома руками - однією, введеної в матку, і інший, впливає через передню черевну стінку.

Акушерський поворот комбінований зовнішньо-внутрішній - см. Акушерський поворот класичний.

Акушерський поворот зовнішній (V. Obstetrica externa) - А. п., Вироблений за допомогою рук тільки через черевну стінку.

1. Мала медична енциклопедія. - М .: Медична енциклопедія. 1991-96 рр. 2. Надання першої медичної допомоги. - М .: Велика Російська Енциклопедія. 1994 г. 3. Енциклопедичний словник медичних термінів. - М .: Радянська енциклопедія. - 1982-1984 рр.

Тазове передлежання - досить часте патологічне явище, при якому дитина розташований ніжками або сідницями вниз. Чому так відбувається? Незадовго до народження (зазвичай починаючи з 32 тижня вагітності) плід займає певне положення, що сприяє легкому перебігу пологів. У 90% випадків мова йде про головному передлежанні, коли дитина знаходиться в тілі головкою вниз, трохи вище лона. Це означає, що першою на світло буде з'являтися саме ця частина тіла, найбільша у новонародженого. Саме з її виходом пов'язані найнеприємніші відчуття і найбільше труднощів. Проходження по родовому шляху інших частин тіла (плечей, тулуба, кінцівок) зазвичай майже не відчувається.

Однак в деяких випадках плід знаходиться тазом вниз. Визначити це можна при відвідуванні провідного вагітність лікаря за допомогою візуального огляду та пальпації. Також поздовжнє розташування плода в матці досить легко діагностується на УЗД. Фіксувати подібний стан має сенс приблизно з 32 тижня вагітності, оскільки на більш ранніх термінах плід постійно переміщається і може неодноразово змінити становище. Прогноз ситуації можливий з 28 тижня.

Виправлення ситуації до пологів

Діагностування тазового передлежання - це не остаточний вирок. На стадії 32-34 тижні можна виконувати спеціальну гімнастику, яка здатна спровокувати плід на перевертання. Це нахил таза, здійснюваний на голодний шлунок, конкретні вправи, вироблені в коліно-ліктьовий позі. В останньому випадку таз повинен знаходитися вище рівня голови. Рекомендується перебувати в цій позиції не більше 20 хвилин кілька разів на день.

Також є можливість використовувати силу гравітації. Досить непогано допомагає плавання в басейні. Тут тиск зменшується, в силу чого плоду стає значно легше перевернутися своїми силами.

Ефективність описаних методів при їх регулярному використанні варіюється в межах 65 - 75%. Однак не можна забувати про те, що для згаданої вище гімнастики є протипоказання:

  • вузький таз;
  • ризик передчасних пологів;
  • аномалія розвитку плода;
  • невдала вагітність, що закінчилася викиднем в минулому;
  • занадто велике чи мале кількість навколоплідних вод;
  • патологія розвитку матки;
  • багатоплідність;
  • передлежання плаценти;
  • гестоз;
  • ряд супутніх захворювань, при яких подібні навантаження протипоказані.

В останні кілька років все більшого поширення набуло використання акупунктури, гомеопатичних впливів. Іноді допомагає навіювання, застосування світла, спеціальної музики. Однак ступінь ефективності зазначених методів наукою не зафіксовано.

Акушерський переворот: плюси і мінуси

При тазовому передлежанні дитини з 36 або ж 37 тижні вагітності допускається виконання акушерського перевороту. Йдеться про здійснення певної маніпуляції, при якій лікар може механічним впливом змусити дитину зайняти потрібне положення (головкою вниз). Виконується виключно в медичному закладі, при відсутності протипоказань, під суворим наглядом. Під час самого процесу проводиться контроль з боку ультразвукового устаткування. Знеболення звичайно не потрібно.

Перед виконанням акушерського перевороту потрібна відповідна підготовка. Вагітна не повинна нічого їсти з вечора напередодні (важливий порожній кишечник), спорожнення сечового міхура відбувається безпосередньо перед початком самої процедури. Також майбутньої матері вводяться спеціальні препарати, які сприяють розслабленню внутрішніх м'язів і матки. Це покликане полегшити процес перевороту.

Процедура здатна займати від 2 до 3 годин. Всього робиться не більше 3 спроб.

Ступінь ефективності не перевищує більше 60%, плід може не піддатися на маніпуляції. Дитина також здатний після перевороту незабаром зайняти колишнє положення. Саме з останньої причини в багатьох країнах почали відмовлятися від практики акушерського перевороту.

Що потрібно знати

До даної процедури існують протипоказання:

  • маловоддя, в цьому випадку будь-які протидії таким спробам можуть пошкодити плоду;
  • разгибательное положення головки у дитини;
  • багатоплідність;
  • наявність протипоказань у вагітної до препаратів, що сприяють розслабленню;
  • індивідуальні особливості будови або розвитку плода або матки.

У більшості з перерахованих вище випадків проведення акушерського перевороту неможливо. Тому, якщо дитина не поміняв положення (що перевіряється на УЗД, в тому числі контрольно - на передопераційному УЗД), призначається операція кесаревого розтин.

Кесарів розтин при тазовому передлежанні плода

Кесарів розтин при тазовому передлежанні рекомендовано для мінімізації ризиків для дитини. Особливо часто його призначають, якщо таз у вагітної занадто вузький, а головка у немовляти - велика. Також лікарі велику увагу приділяє тому, як саме лежить плід, про який вид тазового пропозиції йде мова. У немовлят чоловічої статі подібна операція покликана допомогти запобігти проблемам зі статевими органами. Останні можуть бути пошкоджені при природних пологах.

Оперативне розродження показано також, якщо положення плода ускладнене іншими нюансами.

Увага! Особливо небезпечним вважається ножне передлежання, в цьому випадку висока ймовірність асфіксії і занадто сильної травми новонародженого.

У деяких випадках виникає навіть загроза загибелі немовляти. Щоб уникнути подібних ситуацій лікарями і призначається кесарів розтин.

Види тазового передлежання

Неправильне положення плода може бути різним, що впливає на прийняття рішення про те, як саме будуть протікати пологи. Класичним вважається сідничні варіант. У цьому випадку дитина впирається в таз матері сідницями. Причому ноги можуть бути як зігнуті в колінному суглобі, так і витягнуті уздовж тулуба. При зігнутому положенні передлежання називається змішаним. Визначається воно строго згідно з показаннями УЗД. Візуального лікарського огляду тут недостатньо.

Більш складним і рідкісним випадком є \u200b\u200bножне передлежання (до входу звернені ноги). Воно може бути повним, тут мова йде про обох ніжках або неповним, коли одна зігнута, а інша витягнута. У деяких випадках передлежання є колінним, плід звернений до родових шляхах колінами, зігнутими в суглобах. Іноді дитина повернутий боком, навскоси. В останньому випадку рекомендовано оперативне розродження.

Чим небезпечні пологи при подібному передлежанні

Родовий процес при тазовому передлежанні навіть при відсутності додаткових негативних факторів буде ускладнений. Причина проста: попа новонародженого менше головки. І плід стане з меншою силою тиснути на низ матки, що викликає слабші скорочення. Це призводить до затягування пологів, появи специфічної слабкості. Що загрожує надмірної крововтратою, асфіксією плода, іншим неприємними наслідками.

Головка дитини під час пологів може закинути, що загрожує травмою новонародженого (шиї або черепа). Процес народження стає утрудненим, сповільнюється. Також висока ймовірність защемлення пуповини між головкою плода і родових каналом.

Це викликає ослаблення припливу крові до тіла новонародженого, іноді розвивається гіпоксія. Особливий ризик існує для хлопчиків. При пологах при сідничному старанності значний тиск виявляється на мошонку. У зв'язку зі здавленням можливе отримання травм у цій частині тіла. Саме тому при тазовому передлежанні немовлят чоловічої статі в Європі настійно рекомендують проводити кесарів розтин.

Що ще потрібно знати про ведення вагітності та пологах в цій ситуації

Незважаючи на очевидний ризик, природне розродження цілком можливо, якщо жінка відчуває себе добре, клінічної патології матки або ж порушень розвитку плода не виявлено. Невелика вага дитини також сприяє нормальному перебігу пологів.

Тому не можна однозначно сказати, що неправильне розташування плоду є «вироком». Однак для найкращого вирішення ситуації за вагітною потрібен особливий лікарський контроль. За тиждень чи два до зразкової дати пологів майбутню матір можуть покласти на збереження. Адже вказане передлежання загрожує передчасними пологами. Цей ризик не можна ігнорувати.