Poremećaji autonomnog živčanog sustava u djece. Znakovi i liječenje vegetativno-vaskularne distonije, ICD-10 kod bolesti

Više od 25% bolesnika u općoj somatskoj mreži ima psihovegetativni sindrom kao najčešću varijantu sindroma vegetativne distonije (SVD), koji stoji iza anksioznosti, depresije i poremećaja prilagodbe, a koji liječnici utvrđuju na sindromskoj razini. Međutim, manifestacije psihovegetativnog sindroma često se pogrešno dijagnosticiraju kao somatska patologija. To mu pak olakšava pridržavanje somatske dijagnoze i samih liječnika i pacijenata, kao i posebna klinička slika somatizacije. mentalni poremećaji u klinici unutarnjih bolesti, kada je teško prepoznati psihopatologiju iza mnoštva somatskih i autonomnih tegoba, koja je često subklinička. Posljedično, pogrešna dijagnoza uspostavljanjem somatske dijagnoze i neznanje mentalnih poremećaja dovodi do neadekvatnog liječenja, što se očituje ne samo u imenovanju neučinkovitih skupina lijekova (beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, nootropici, metabolizmi, vaskularni lijekovi, vitamini ), ali i u provođenju previše kratkih tečajeva psihotropne terapije. Članak daje konkretne preporuke za prevladavanje takvih poteškoća.

Mentalna je patologija raširena među pacijentima u mreži primarne zdravstvene zaštite i često je predstavljena u obliku depresivnih i poremećaji anksioznosti, uključujući stresne reakcije i poremećaje prilagodbe, somatoformne poremećaje. Prema ruskom epidemiološkom programu KOMPAS, prevalencija depresivnih poremećaja u općoj medicinskoj praksi kreće se od 24% do 64%. Istodobno, kod pacijenata koji su se jednom prijavili u polikliniku tijekom godine, poremećaji afektivnog spektra otkrivaju se u 33% slučajeva, koji su se prijavili više od pet puta - u 62%, a također i među ženama češće nego među muškarcima .

Slični podaci dobiveni su o velikoj prevalenciji anksioznosti i somatoformnih poremećaja u primarnoj mreži. Treba napomenuti da je liječnicima opće prakse teško prepoznati psihopatologiju zbog mnoštva somatskih i autonomnih tegoba pacijenata, koja je često subklinička i ne u potpunosti udovoljava dijagnostičkim kriterijima za mentalni poremećaj, ali dovodi do značajnog smanjenja kvaliteta života, profesionalna i društvena aktivnost i široko je rasprostranjena među stanovništvom ... Prema ruskim i stranim istraživačima, oko 50% pojedinaca u društvu ima poremećaje praga ili ispod praga. U stranoj literaturi termin "Medicinski neobjašnjivi simptomi" predložen je za označavanje takvih pacijenata, što doslovno znači "Medicinski neobjašnjivi simptomi" (MHC).

Trenutno ovaj pojam zamjenjuje koncept "somatizacije" i najprikladniji je za opisivanje velike skupine pacijenata čije fizičke tegobe nisu provjerene tradicionalnim dijagnozama. MHC su rašireni u svim zdravstvenim ustanovama. Do 29% bolesnika u općim somatskim klinikama ima ispodpražne manifestacije anksioznosti i depresije u obliku somatskih simptoma, koje je teško objasniti postojećim somatskim bolestima, a njihovu izolaciju osporavaju brojne križne i sindromske dijagnoze. U Rusiji i zemljama ZND-a liječnici u svojoj praksi aktivno koriste izraz "SVD", pod kojim većina liječnika u praksi razumijeva psihogene uzrokovane polisistemske autonomne poremećaje. Upravo je psihovegetativni sindrom definiran kao najčešća varijanta SVD-a, iza koje stoje anksioznost, depresija i poremećaji prilagodbe, što liječnici utvrđuju na sindromskoj razini.

U takvim slučajevima govorimo o somatiziranim oblicima psihopatologije, kada pacijenti smatraju da su somatski bolesni i obraćaju se liječnicima terapijskih specijalnosti. Unatoč činjenici da kao takva nozološka jedinica SVD-a ne postoji, na nekim teritorijima Rusije obujam dijagnoze SVD-a iznosi 20-30% ukupnog volumena registriranih podataka o morbiditetu, a ako nema potrebe za slanjem pacijenta radi konzultacija sa specijaliziranim psihijatrijskim ustanovama, liječnici i statističari ambulanti kodiraju ga kao somatsku dijagnozu. Prema rezultatima istraživanja 206 neurologa i terapeuta u Rusiji, sudionika konferencija koje je održao Odjel za vegetativnu patologiju živčani sustav SIC i Odjel za živčane bolesti FPPOV Prve moskovske države medicinsko sveučilište nazvano po IM Sechenov za razdoblje 2009.-2010., 97% ispitanika koristi dijagnozu "SVD" u svojoj praksi, od čega je 64% koristi stalno i često.

Prema našim podacima, u više od 70% slučajeva SVD-a glavna dijagnoza postavlja se pod naslovom somatska nozologija G90.9 - poremećaj autonomnog (autonomnog) živčanog sustava koji nije pročišćen, ili G90.8 - drugi poremećaji autonomni živčani sustav. Međutim, u stvarnoj praksi postoji podcjenjivanje popratnih somatskih poremećaja psihopatologije. Korištenje "Upitnika za identifikaciju autonomne disfunkcije" u 1053 ambulantnih bolesnika sa znakovima autonomne disfunkcije omogućilo je utvrditi da se kod većine bolesnika (53% bolesnika) u okviru takve somatske ravnoteže razmatrala postojeća autonomna neravnoteža. bolesti kao što su "discirkulatorna encefalopatija", "dorzopatija" ili "traumatična ozljeda mozga i njene posljedice".

U manje od polovice pregledanih bolesnika (47% bolesnika), zajedno sa somatovegetativnim simptomima, otkriveni su popratni emocionalno-afektivni poremećaji uglavnom u obliku patološke anksioznosti, koja je u 40% ovih bolesnika dijagnosticirana kao vegetativna distonija, u 27 % - kao neuroza ili neurotične reakcije, u 15% - kao neurastenija, 12% - kao napadi panike, u 5% - kao somatoformna disfunkcija autonomnog živčanog sustava i u 2% - kao anksiozni poremećaj.

Naši su rezultati u skladu s podacima planiranih epidemioloških studija koje procjenjuju prevalenciju i dijagnozu anksioznosti i depresije od strane liječnika opće prakse, što dodatno naglašava raširenu prisutnost somatiziranih oblika psihopatologije, kao i njihovo često zanemarivanje od strane liječnika opće prakse. Takva je nedovoljna dijagnoza povezana, prije svega, sa postojećim sustavom organizacije skrbi, kada ne postoje jasni dijagnostički kriteriji za identificiranje manifestacija nesomatskog podrijetla, što dovodi do naknadnih poteškoća u objašnjavanju simptoma, kao i nemogućnosti korištenja dijagnoza psihijatrijskog kruga od strane liječnika opće prakse.

Drugo, zajedno s nespremnošću pacijenata da postave psihijatrijsku dijagnozu i njihovim odbijanjem da ih psihijatri liječe, postoji i podcjenjivanje uloge traumatičnih situacija od strane liječnika koji rade. Kao rezultat toga, nedovoljna dijagnoza psihopatologije, pridržavanje somatske dijagnoze i neznanje popratnih mentalnih poremećaja temelji se na neadekvatnoj terapiji za pacijente s psihovegetativnim sindromom. Značajan doprinos poddijagnozi daju osobitosti kliničke slike, naime somatizacija mentalnih poremećaja u klinici unutarnjih bolesti, kada je teško prepoznati psihopatologiju iza mnoštva somatskih i autonomnih tegoba, što je često supklinički izraženo i ne ispunjava u potpunosti dijagnostičke kriterije za mentalni poremećaj. U većini slučajeva liječnici ne smatraju ta stanja patološkim i ne liječe ih, što pridonosi kroničnosti psihopatologije do postizanja detaljnih psihopatoloških sindroma.

Uzimajući u obzir da liječnici opće medicine razlikuju somatovegetativne manifestacije anksioznosti i depresije na sindromskoj razini u obliku SVD-a, kao i nemogućnost korištenja psihijatrijskih dijagnoza u praksi, u prvoj fazi upravljanja velikim brojem bolesnika, sindromska dijagnoza psihovegetativnog sindroma postaje moguće, što uključuje:

aktivno otkrivanje polisistemskih autonomnih poremećaja (tijekom ankete, kao i uz pomoć „Upitnika za otkrivanje vegetativnih promjena“ koji se preporučuje kao probirna dijagnoza psihovegetativnog sindroma (vidi tablicu na stranici 48));
isključenje somatskih bolesti, na temelju pritužbi pacijenta;
utvrđivanje odnosa između dinamike psihogene situacije i pojave ili pogoršanja vegetativnih simptoma;
pojašnjenje prirode tijeka autonomnih poremećaja;
aktivno prepoznavanje pratećih mentalnih simptoma autonomne disfunkcije, kao što su: smanjeno (melankolično) raspoloženje, tjeskoba ili krivnja, razdražljivost, osjetljivost i plačljivost, osjećaj beznađa, smanjeni interesi, oslabljena koncentracija, kao i oslabljena percepcija novih informacija, promjene u apetit, osjećaj stalnog umora, poremećaj spavanja.

Uzimajući u obzir da je autonomna disfunkcija obvezan sindrom i uključena je u dijagnostičke kriterije za većinu anksioznih poremećaja: patološka anksioznost (panika, generalizirani, mješoviti anksiozno-depresivni poremećaj), fobije (agorafobija, specifične i socijalne fobije), reakcije na podražaj stresa, važno je da liječnik procijeni mentalne poremećaje: razinu anksioznosti, depresije pomoću psihometrijskog testiranja (na primjer, upotrebu psihometrijske ljestvice validirane u Rusiji: „Bolnička ljestvica tjeskobe i depresije“ (vidi tablicu na stranici 49)) .

Imenovanje odgovarajuće terapije zahtijeva da liječnik obavijesti pacijenta o prirodi bolesti, njezinim uzrocima, mogućnosti terapije i prognozi. Pacijentova percepcija vlastite bolesti određuje njegovo ponašanje i traženje pomoći. Tako, na primjer, ako pacijent postojeće manifestacije psihovegetativnog sindroma smatra ne somatskom bolešću, već u okviru socijalnih problema i značajki karakternih osobina, prednost u liječenju dat će se vlastitim naporima, neprofesionalnim metodama i sebi. -lijekovi. U situaciji kada pacijent svoje postojeće simptome razmatra kao rezultat somatske patnje i oštećenja živčanog sustava, postoji zahtjev za medicinsku pomoć od neurologa ili terapeuta. Postoje takozvane "ranjive" skupine ljudi s visokim rizikom od razvoja psihovegetativnog sindroma. Među mnogim čimbenicima razlikuju se:

niska procjena dobrobiti pacijenta;
prisutnost traumatičnih situacija tijekom prošle godine;
žena;
bračni status (razveden, udovac);
nedostatak zaposlenja (ne rade);
niskim prihodima;
starija dob;
kronične somatske / neurološke bolesti;
česti posjeti klinici, hospitalizacija.

Prisutnost gore navedenih čimbenika u kombinaciji s kliničkim manifestacijama omogućuje liječniku da pacijentu objasni suštinu bolesti i argumentira potrebu za propisivanjem psihotropne terapije.

U fazi odabira optimalne taktike liječenja i odlučivanja o mono- ili politerapiji, potrebno je pridržavati se preporuka u liječenju bolesnika s psihovegetativnim poremećajima. Trenutno postojeći standardi terapije za pacijente sa SVD, a posebno s dijagnozom utvrđenom ICD-10 kodom G90.8 ili G90.9, zajedno s ganglijskim blokatorima, angioprotektorima, vazoaktivnim sredstvima, preporučuju upotrebu sedativi, sredstva za smirenje, antidepresivi, mali antipsihotici. Treba napomenuti da je većina simptomatskih lijekova neučinkovita u liječenju psihovegetativnog sindroma. To uključuje beta-blokatore, blokatore kalcijevih kanala, nootropike, metabolite, vaskularne lijekove, vitamine. Međutim, prema istraživanju provedenom među liječnicima, otkrili smo da se do sada većina liječnika radije koristi vaskularno-metaboličkom terapijom (83% terapeuta i 81% neurologa), beta-blokatorima (oko polovice liječnika). Među lijekovima protiv anksioznosti, sedativni biljni pripravci i dalje su popularni među 90% terapeuta i 78% neurologa. Antidepresive koristi 62% terapeuta i 78% neurologa. Male neuroleptike koristi 26% terapeuta i 41% neurologa.

S obzirom na to da je psihovegetativni sindrom česta manifestacija kronične tjeskobe koja se temelji na neravnoteži u brojnim neurotransmiterima (serotonin, noradrenalin, GABA i drugi), pacijenti trebaju psihotropne lijekove. Optimalni lijekovi u ovoj situaciji su GABAergični, serotoninski, nor-adrenalinergični ili lijekovi s višestrukim djelovanjem.

Od GABAergičnih lijekova najprikladniji su benzodiazepini. Međutim, prema profilu prenosivosti i sigurnosti ovu skupinu nije prva linija izbora. Visoko potencijalni benzodiazepini poput alprazolama, klonazepama, lorazepama široko se koriste u liječenju bolesnika s patološkom anksioznošću. Karakterizira ih brz početak djelovanja, oni ne pogoršavaju tjeskobu u početnim fazama terapije (za razliku od selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina), ali nisu lišeni nedostataka svojstvenih svim benzodiazepinima: razvoj sedacije, pojačavanje djelovanja alkohola (koji često uzimaju pacijenti s anksiozno-depresivnim poremećajima), stvaranje ovisnosti i sindroma povlačenja, kao i nedovoljan učinak na komorbidne simptome anksioznosti. To omogućuje upotrebu benzodiazepina samo u kratkim tečajevima. Trenutno se lijekovi preporučuju kao "benzodiazepinski most" - u prva 2-3 tjedna početnog razdoblja terapije antidepresivima.

Lijekovi koji utječu na aktivnost monoaminergičnog prijenosa prioritet su u odabiru farmakoterapije. Suvremena sredstva prvog izbora za liječenje patološke anksioznosti uključuju antidepresive iz skupine selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), budući da je uglavnom nedostatak ovog neurotransmitera taj koji provodi psihovegetativne manifestacije patološke anksioznosti. SSRI karakterizira širok spektar terapijskih mogućnosti s prilično visokom sigurnošću u dugotrajnoj terapiji. Međutim, unatoč svim svojim pozitivnim aspektima, SSRI također imaju niz nedostataka. Među nuspojave zabilježeno je pogoršanje anksioznosti, mučnine, glavobolje, vrtoglavice tijekom prvih nekoliko tjedana liječenja, kao i njihova nedovoljna učinkovitost kod nekih pacijenata. U starijih odraslih osoba SSRI mogu dovesti do neželjenih interakcija. SSRI se ne smiju propisivati \u200b\u200bbolesnicima koji uzimaju NSAID, jer se rizik od gastrointestinalnog krvarenja povećava, kao i pacijentima koji uzimaju varfarin, heparin, jer se antitrombotički učinak povećava s prijetnjom krvarenja.

Antidepresivi dvostrukog djelovanja i triciklični antidepresivi su najviše djelotvorni lijekovi... U neurološkoj su praksi ovi lijekovi, a posebno selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina (SNRI), pokazali visoku učinkovitost kod pacijenata koji pate od sindroma kronične boli različite lokalizacije. Međutim, zajedno s velikim nizom pozitivnih učinaka, s povećanjem učinkovitosti, profil tolerancije i sigurnosti može se pogoršati, što određuje širok popis kontraindikacija i nuspojava SNRI-a, kao i potrebu za titracijom doze, koja ograničava njihovu uporaba u općoj somatskoj mreži.

Među lijekovima s višestrukim učincima, mali antipsihotici zaslužuju pozornost, posebno Teraligen® (alimemazin), koji se odlikuje povoljnom učinkovitošću i sigurnosnim profilom. Široki spektar djelovanja posljedica je modulacijskog učinka na središnje i periferne receptore. Blokada dopaminskih receptora okidačke zone centra za povraćanje i kašalj moždanog debla ostvaruje se antiemetičkim i antitusivnim djelovanjem, što određuje upotrebu Teraligena® u liječenju povraćanja kod djece u postoperativnom razdoblju. Njegov slab učinak na blokadu D2 receptora mezolimbičnog i mezokortikalnog sustava dovodi do činjenice da ima blagi antipsihotički učinak. Međutim, ne uzrokuje ozbiljne nuspojave u obliku jatrogene hiperprolaktinemije i ekstrapiramidalne insuficijencije, uočene imenovanjem drugih malih i velikih antipsihotika.

Blokada H1-histaminskih receptora u središnjem živčanom sustavu dovodi do razvoja sedativnog učinka i primjene lijeka u liječenju poremećaja spavanja kod odraslih i djece, na periferiji - antipruritičnog i antialergijskog učinka, koji ima pronašao svoju primjenu u liječenju "svrbežnih" dermatoza. " Blokada alfa-adrenergičnih receptora retikularne formacije moždanog stabla ima sedacija, a plava mrlja i njene veze s amigdalom - pomažu u smanjenju tjeskobe i straha. Kombinacija blokade perifernih alfa-adrenergičnih receptora (koja se ostvaruje u hipotenzivnom učinku) i M-holinergičkih receptora (koja se očituje u antispazmodičnom učinku) široko se koristi u svrhu premedikacije u kirurgiji i stomatologiji, u liječenju sindrom boli. Triciklična struktura alimemazina također određuje njegov antidepresivni učinak djelujući na presinaptičke receptore i pojačavajući dopaminergički prijenos.

Rezultati naših vlastitih studija koje su procjenjivale učinkovitost lijeka Teraligen® (u dozi od 15 mg / dan, podijeljene u tri doze, tijekom 8 tjedana terapije), dobivenih kod 1053 izvanbolničkih neuroloških bolesnika s autonomnom disfunkcijom, pokazali su njegov značajan terapijski učinak u oblik pozitivne dinamike prema Upitniku za prepoznavanje vegetativnih promjena ”(vidi tablicu na stranici 48) i smanjenje somatovegetativnih pritužbi. Većinu pacijenata više nisu mučili osjećaj lupanja srca, "blijeđenja" ili "zastoja srca", osjećaja nedostatka zraka i ubrzanog disanja, gastrointestinalne nelagode, "nadutosti" i bolova u trbuhu te glavobolja napetosti. U tom smislu došlo je do povećanja učinkovitosti. Pacijenti su počeli brže zaspati, san je postajao sve dublji i bez čestih noćnih buđenja, što je općenito ukazivalo na poboljšanje kvalitete noćnog spavanja i pridonosilo osjećaju pospanosti i elana pri buđenju ujutro (tablica 1.).

Povoljan profil djelotvornosti i podnošljivosti Alimemazina omogućuje da se Teraligen® široko koristi u bolesnika s psihovegetativnim sindromom u prosječnoj terapijskoj dozi od 15 mg / dan, podijeljenoj u tri doze. Važan čimbenik dobre usklađenosti je imenovanje Teraligena® prema sljedećoj shemi: prva četiri dana propisuje se 1/2 tablete noću, sljedeća četiri dana - 1 tableta noću, zatim se svaka četiri dana dodaje 1 tableta ujutro i nakon četiri dana danju. Dakle, nakon 10 dana pacijent uzima punu terapijsku dozu lijeka (tablica 2).

Alimemazin (Teraligen®) je također naznačen kao dodatna terapija za:

poremećaji spavanja i posebno s poteškoćama u snu (budući da ima kratak poluživot od 3,5-4 sata i ne uzrokuje post-nesanicu, omamljenost, letargiju, osjećaj težine u glavi i tijelu);
pretjerana nervoza, ekscitabilnost;
za pojačavanje antidepresivnog učinka;
sa senostopatskim senzacijama;
s uvjetima kao što su mučnina, bol, svrbež.

Terapija psihotropnim lijekovima zahtijeva imenovanje odgovarajuće doze, procjenu tolerancije i cjelovitosti poštivanja pacijenta od režima terapije. Potrebno je propisati punu terapijsku dozu psihotropnih lijekova za ublažavanje anksioznosti, depresivnih i mješovitih anksiozno-depresivnih poremećaja. S obzirom na složenost upravljanja pacijentima u početnom razdoblju liječenja, preporuča se koristiti "benzodiazepinski most" u prva 2-3 tjedna terapije antidepresivima iz klase SSRI ili SNRI. Također se preporuča kombinirati SSRI s malim antipsihoticima (posebno s alimemazinom), koji utječu na širok raspon emocionalnih i somatskih simptoma (posebno boli). Takve kombinacije imaju potencijal za brži nastup antidepresivnih učinaka i također povećavaju vjerojatnost remisije.

Liječnicima opće prakse često je teško odrediti trajanje tečaja. To je zbog nedostatka podataka o optimalnom trajanju liječenja i nedostatka standarda za trajanje liječenja za pacijente s psihovegetativnim sindromom. Važno je da kratki tečajevi koji traju 1-3 mjeseca češće dovode do pogoršanja nakon dužih (6 mjeseci ili više). S obzirom na ove poteškoće, liječniku koji se bavi liječenjem može se preporučiti sljedeća shema terapije:

dva tjedna nakon početka primjene pune terapijske doze antidepresiva, potrebno je procijeniti početnu učinkovitost i prisutnost nuspojava od liječenja. U tom je razdoblju moguće koristiti "benzodiazepinski most";
uz dobru i umjerenu toleranciju, kao i uz znakove pozitivne dinamike u stanju pacijenta, potrebno je nastaviti terapiju do 12 tjedana;
nakon 12 tjedana treba odlučiti hoće li nastaviti s terapijom ili tražiti alternativne metode. Cilj terapije je postići remisiju, koja se može definirati kao odsutnost simptoma anksioznosti i depresije s povratkom u stanje koje je bilo prije početka bolesti. Primjerice, u većini randomiziranih kontroliranih ispitivanja, apsolutni kriterij remisije prihvaćen je kao rezultat na Hamiltonovoj skali od ≤ 7. Zauzvrat je za pacijenta najvažniji kriterij remisije poboljšanje raspoloženja, pojava optimizma , samopouzdanje i povratak na normalne razine socijalnog i osobnog funkcioniranja ova osoba prije pojave bolesti. Stoga, ako pacijent još uvijek primijeti preostale simptome anksioznosti ili depresije, liječnik mora uložiti dodatne napore kako bi postigao cilj;
općenito liječenje vatrostalnih bolesnika je nepoželjno. U tim je situacijama potrebna pomoć psihijatra ili psihoterapeuta. S tim u vezi, nema jasnih preporuka. Međutim, u nedostatku specijalizirane skrbi i postojeće potrebe, preporučuje se prelazak na antidepresive s drugačijim mehanizmom djelovanja (triciklični antidepresivi (TCA) ili SNRI). U slučaju rezistencije na SSRI, preporuča se dodavanje benzodiazepina ili malih antipsihotika ili prelazak na lijekove potonje skupine. U takvim slučajevima preporučena doza alimemazina je 15 do 40 mg / dan.

Izbor taktike povlačenja osnovnog lijeka prije svega ovisi o psihološkom raspoloženju pacijenta. Otkazivanje lijeka može se dogoditi naglo, takozvana "pauza" liječenja. Međutim, ako se pacijent boji straha od povlačenja dugotrajnog lijeka, povlačenje samog lijeka može prouzročiti pogoršanje stanja. U takvim se situacijama preporučuje postupno povlačenje (postupno povlačenje) ili prelazak pacijenta na „blage“ anksiolitike, uključujući biljne lijekove.

Književnost

Fink P., Rosendal M., Olesen F. Klasifikacija somatizacije i funkcionalnih somatskih simptoma u primarnoj zdravstvenoj zaštiti // Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39 (9): 772-781.
Oganov R. G., Olbinskaya L. I., Smulevich A. B. i sur. Depresija i poremećaji depresivnog spektra u općoj medicinskoj praksi. Rezultati programa COMPASS // Kardiologija. 2004; 9: 1-8.
Moshnyaga E. N., Starostina E. G. Somatologija i psihijatrija: je li moguće zbližavanje? Sažeci. izvješće Materijali XIV kongresa ruskih psihijatara. 15. do 18. studenog 2005. M.: Medpraktika-M. 2005..S. 136.
Avedisova A.S.Anksiozni poremećaji. U knjizi: Aleksandrovsky Yu. A. "Mentalni poremećaji u općoj medicinskoj praksi i njihovo liječenje." M.: GEOTAR-MED, 2004.S. 66-73.
Gindikin V. Ya. Somatogeni i somatoformni mentalni poremećaji: priručnik. M.: Triada-X, 2000.256 s
Stein M. B., Kirk P., Prabhu V. i sur. Mješovita anksioznost-depresija u primarnoj zdravstvenoj ustanovi // J Affect Disord. 1995., 17. svibnja; 34 (2): 79-84.
Katon W., Hollifield M., Chapman T. i sur. Rijetki napadi panike: psihijatrijski komorbiditet, osobne karakteristike i funkcionalni invaliditet // J Psych Research. 1995; 29: 121-131.
Broadhead W., Blazer D., George L. i sur. Dani depresije, invalidnosti i dani izgubljeni od rada u prospektivnom epidemiološkom istraživanju // JAMA. 1990; 264: 2524-2528.
Wells K., Stewart K., Hays R. i sur. Funkcioniranje i dobrobit depresivnih pacijenata: rezultati studije medicinskih ishoda // JAMA. 1989; 262: 914-919.
Vorobieva O.V.Kliničke značajke depresije u općoj medicinskoj praksi (na temelju rezultata programa COMPASS) // Consilium Medicum. 2004; 6 (2): 84-87.
Sansone R. A., Hendricks C. M., Gaither G. A. i sur. Rasprostranjenost simptoma anksioznosti među uzorkom ambulantnih bolesnika u internoj klinici // Depresija i anksioznost. 2004; 19: 133-136.
Sansone R. A., Hendricks C. M., Sellbom M. i sur. Simptomi anksioznosti i primjena zdravstvene zaštite među uzorkom ambulantnih bolesnika u internoj klinici // Int J Psychiatry Med. 2003; 33 (2): 133-139.
Stranica L. A., Wessely S. Medicinski neobjašnjivi simptomi: pogoršavajući čimbenici u susretu liječnik-pacijent // J R Soc Med. 2003; 96: 223-227.
Maiden N. L., Hurst N. P., Lochhead A. i sur. Medicinski neobjašnjivi simptomi u bolesnika upućenih specijalističkoj reumatološkoj službi: prevalencija i povezanost // Reumatologija. 2003. siječanj; 42 (1): 108-112.
Fink P., Toft T., Hansen M. S. i sur. Simptomi i sindromi tjelesne nevolje: istraživačka studija 978 internih medicinskih, neuroloških i pacijenata primarne zdravstvene zaštite // Psychosom Med. 2007., siječanj; 69 (1): 30.
Vegetativni poremećaji: klinika, liječenje, dijagnostika. Ed. A. M. Wein. Moskva: 1998.752 str.
Krasnov VN, Dovzhenko TV, Bobrov AE i sur. Poboljšanje metoda rane dijagnoze mentalnih poremećaja (na temelju interakcije sa specijalistima primarne zdravstvene zaštite) // Ed. V. N. Krasnova. M.: ID MEDPRACTICA-M, 2008.136 str.
Uputa o korištenju desete revizije međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema. Odobreno. Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije (25.5.1998. Br. 2000 / 52-98).
Smulevich A.B., Dubnitskaya E. B., Drobizhev M. Yu. et al. Depresija i mogućnost njihovog liječenja u općoj medicinskoj praksi (preliminarni rezultati programa SAIL) // Consilium Medicum. 2007, svezak 2 (br. 2): 23-25.
Colman S. S., Brod M., Potter L. P. i sur. Presječno sedmogodišnje praćenje anksioznosti kod pacijenata primarne zdravstvene zaštite // Depresija i anksioznost. 2004; 19: 105-111
Fifer S. K., Mathias S. D., Patrick D. L. i sur. Neliječena anksioznost među odraslim pacijentima primarne zdravstvene zaštite u Organizaciji za održavanje zdravlja // Arch Gen Psychiatry. 1994; 51: 740-750.
Vorobieva O.V., Akarachkova E.S. Fitopreparacije u prevenciji i liječenju psihovegetativnih poremećaja // Liječnik. Posebno izdanje. 2007: 57-58.
Zigmond A. S., Snaith R. P. Bolnička ljestvica anksioznosti i depresije // Acta Psychitr. Skand. 1983., sv. 67, str. 361-370 (prikaz, stručni). Adaptirao M. Yu Drobizhev, 1993.
Dodatak br. 1 Naredbi Odbora za zdravstvo vlade Moskve od 22.2.2000. Br. 110 "O moskovskim gradskim standardima savjetodavne i dijagnostičke pomoći odraslom stanovništvu."
Akarachkova E. S., Drobizhev M. Yu., Vorobieva O. V. i sur. Nespecifična bol i depresija u neurologiji // Journal of Neurol and Psychiatry. 2008; 12: 4-10.
Akarachkova ES, Vorobieva OV, Filatova EG et al. Patogenetski aspekti liječenja kroničnih glavobolja // Zhurn. neurol. i psihijatar. (dodatak časopisu). 2007; 2: 8-12.
Akarachkova E. S., Solovyova A. D., Ishchenko A. I. i sur. Kronična bol u zdjelici i njihovo liječenje antidepresivom Simbalta. Ruska znanstveno-praktična konferencija s međunarodnim sudjelovanjem. Novosibirsk, 23.-25. Svibnja 2007: 162-164.
Akarachkova E.S., Solovyova A.D. Kronični bol i depresija. Antidepresivi u liječenju kronične boli // Consilium Medicum. 2008; 10 (br. 2): 67-70.
Solovyova A. D., Akarachkova E. S., Toropina G. G. i sur. Patogenetski aspekti terapije kronične kardialgije // Zh. neurol. i psihijatar. 2007, svezak 107 (br. 11): 41-44.
Antao B., Ooi K., Ade-Ajayi N. i sur. Učinkovitost alimemazina u kontroli povlačenja nakon Nissen fundoplication // J Pediatr Surg. 2005., studeni; 40 (11): 1737-1740.
Shizofrenija: Klin. priručnik / str. B. Jones, P. F. Buckley; Po. s engleskog Ed. prof. S. N. Mosolova. M.: MEDpressinform, 2008.192 str.
Pringuey D. Kako bi resinkronizacija cirkadijalnog ritma mogla ublažiti depresiju? // Medicographia. 2007; 29: 74-77.
Ibragimov D. F. Alimemazin u medicinskoj praksi // Zhurn. neurol. i psihijatar. 2008; 108 (9): 76-78.
Stahl S. M. Bitna psihofarmakologija. Neuroznanstvene osnove i praktične primjene. 2. izd. Cambridge University Press, New York, 2008. 601 str
Roelofse J. A., Louw L. R., Roelofse P. G. Dvostruko slijepa randomizirana usporedba oralnog trimeprazin-metadona i ketamin-midazolama za sedaciju dječjih stomatoloških pacijenata za oralne kirurške zahvate // Anesth Prog. 1998; 45 (1): 3-11.
Vega J. A., Mortimer A. M., Tyson P. J. Konvencionalni antipsihotički prikaz u unipolarnoj depresiji, I: Revizija i preporuke za praksu // The Journal of Clinical Psychiatry. 2003; t. 64 (br. 5): 568-574.
Nemchin T.A., Tupitsyn Yu. Ya. Iskustvo terapijske primjene teralena u klinici neuroza // Pitanja psihijatrije i neuropatologije. 1965; 11: 218-230.

E. S. Akarachkova, Kandidat medicinskih znanosti

Prvo MGMU njih. I. M. Sechenova, Moskva

(SVD) za djecu opasna je bolest, ne čudi što su roditelji toliko zainteresirani za nju koji o tome postavljaju puno pitanja. Dovoljno je reći da Internet nudi 214 tisuća dokumenata na ruskom jeziku o ovoj temi, više od 10 milijuna na engleskom.

U 50-ima je o tome bilo samo 68 publikacija u tisku, a 2000-ih bilo je već više od 10 tisuća. Međutim, obilje informacija ne isključuje pojavu skupine mitova koji su česti ne samo među pacijentima, već i među liječnicima koji rade. Pokušajmo shvatiti bit dječjeg SVD-a i razbiti grupu najčešćih mitova o ovom pitanju.

SVD nije neovisna nozološka jedinica. U 10. reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti postoji klasa "Bolesti živčanog sustava", postoji blok "Ostali poremećaji živčanog sustava". Tamo, pod brojem G90.8, postoji definicija "Ostali poremećaji autonomnog (autonomnog) živčanog sustava", to je ono što je SVD.

SVD se pojavio tek u dvadesetom stoljeću. Proučavanje funkcionalne patologije, čija su manifestacija bili kardiovaskularni poremećaji, započelo je u 19. stoljeću. 1871. godine američki je terapeut opisao sindrom koji je kasnije nazvan po njemu, a sastojao se od uzbudljivog srca mladih vojnika koji su sudjelovali u građanskom ratu. U Rusiji su temelje za proučavanje fiziologije i kliničke slike autonomnog živčanog sustava postavili izvanredni znanstvenici: Sechenov, Botkin, Pavlov, Speransky i drugi. Već je 1916. Rus F. Zelenski u svojim "Kliničkim predavanjima" izmislio simptome srčane neuroze. Suvremeni pogledi o organizaciji autonomnog živčanog sustava, o kliničkoj vegetaciji doista nastaloj pod utjecajem znanstvenika 20. stoljeća. Liječnik koji je prakticirao u 21. stoljeću, u svom radu s vegetativnim disfunkcijama, jednostavno ne može bez rada A.M. Wein i N.A. Belokon, koji pružaju objašnjenja za gotovo sve kliničke slučajeve.

U središtu autonomnih disfunkcija je suzbijanje jednog odjela zbog aktivnosti drugog. Ova je pretpostavka odraz "principa vage", simpatički i parasimpatički sustav imaju suprotne učinke na radni organ. To mogu biti: povećani broj otkucaja srca i usporavanje, promjene u lumenu bronha, vazokonstrikcija i dilatacija, sekrecija i peristaltika gastrointestinalnog trakta. Međutim, u fiziološkim uvjetima, s porastom utjecaja na jedan od odjela autonomnog živčanog sustava u regulatornim mehanizmima drugog, kompenzacijski stres se opaža u drugima, čime sustav prelazi na novu razinu funkcioniranja, a obnavljaju se odgovarajući homeostatski parametri. U tim se procesima važno mjesto daje suprasegmentnim tvorbama i segmentnim vegetativnim refleksima. Ako je tijelo u napetom stanju ili se adaptacija pokvari, tada je funkcija regulacije poremećena, povećanje aktivnosti jednog od odjela ne uzrokuje promjene kod drugog. I ovo je klinička manifestacija simptoma autonomne disfunkcije.

Stres ima vodeću ulogu u etiologiji autonomne disfunkcije. Zapravo, SVD ima više uzroka, i sa stečenim i s urođenim obilježjima. Nabrojimo glavne razloge:
- psihoemocionalne značajke djetetove osobnosti, tjeskoba, depresija svojstvena djetetu, hipohondrijska fiksacija na njegovo zdravstveno stanje;
- nasljedne ustavne značajke autonomnog živčanog sustava;
- nepovoljan tijek trudnoće i porođaja, što je dovelo do kršenja sazrijevanja staničnih struktura suprasegmentalnog aparata, traume središnjeg živčanog sustava i vratne kralježnice;
- psihoemocionalni stres, koji se sastoji u teškim unutarobiteljskim odnosima, nepravilnom odgoju, sukobima u školi, sudjelovanju u neformalnim skupinama;
- oštećenje živčanog sustava traumom lubanje, infekcijama, tumorima;
- tjelesni i mentalni umor koji može nastati nastavom u specijaliziranim školama, sportskim odjelima;
- sjedilački način života, koji smanjuje sposobnost dinamičkih opterećenja;
- hormonska neravnoteža;
- akutne ili kronične bolesti, prisutna žarišta infekcije - karijes, sinusitis itd.
- negativan utjecaj proizvoda za pušenje, alkohola, droga;
- drugi razlozi (osteohondroza, anestezija, operacije, vrijeme, težina, pretjerano zanimanje za TV, računalo).

U kliničkim slučajevima SVD se očituje oštećenjem kardiovaskularnog sustava. Nitko ne poriče činjenicu da su kardiovaskularne manifestacije prisutne s raznim manifestacijama autonomnih disfunkcija. Međutim, prilikom dijagnosticiranja ne treba zaboraviti na sljedeće druge manifestacije ove patologije: kršenje termoregulacije, stanje kože, promjene u dišnom sustavu do pseudo-astmatičnih napada, poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta, poremećaji mokraćnog sustava. Vegetativne paroksizme je praktičaru teško dijagnosticirati. U strukturi napada u djetinjstvo vegetativno-somatske manifestacije prevladavaju nad emocionalnim iskustvima djeteta. Valja napomenuti da postoji niz neistraženih problema u dječjoj vegetaciji, iako je i sama prilično česta.

Manifestacija autonomne disfunkcije tipična je samo za adolescente. Ova je bolest doista jedna od najčešćih među adolescentima, jer se kod dječaka učestalost kreće od 54% do 72%, a kod djevojčica od 62% do 78%. Neizravni pokazatelj stanja bolesti je broj publikacija na ovu temu - broj takvih publikacija za adolescente premašuje broj članaka za novorođenčad za 7 puta. Vjerojatno je to zbog poteškoća u dijagnosticiranju autonomnih disfunkcija u neontologiji, iako pažljivi liječnik već u takvom razdoblju može primijetiti vegetativne simptome: "mramoriranje" kože, poremećena termoregulacija, regurgitacija, povraćanje, poremećaji srčanog ritma itd. . Do dobi od 4-7 godina vegetacijski se pomaci pogoršavaju, počinje prevladavati parasimpatička orijentacija, koju kod djeteta karakterizira neodlučnost, bojažljivost i povećanje tjelesne težine. Treći vrhunac u manifestaciji disfunkcije događa se u pubertetu, u ovom trenutku postoji manifestacija nasilnih emocija, slomova osobnosti i poremećaja. Sukladno tome, češća je žalba medicinskoj skrbi, dakle, registraciji bolesti.

Praktični liječnik nema mogućnosti objektivnih procjena stanja autonomnog živčanog sustava. Zapravo, dijagnoza SVD-a je subjektivna i uvelike ovisi o iskustvu liječnika i njegovom svjetonazoru, temeljenom na kliničkim simptomima. Odnosno, vegetativni status procjenjuje se pomoću posebnih upitnika koji su modificirani za djecu. Karakteristike vegetativnog tona u pedijatriji izračunavaju se pomoću matematičkih modela, a prema standardima razvijenim 1996. godine koriste se sljedeća 4 numerička pokazatelja: SDNN, SDANN, HRV-indeks i RMSSD. U novije vrijeme zbog primijenjene spektralne analize povećana je mogućnost matematičke procjene varijabilnosti otkucaja srca. Mogućnosti za procjenu disfunkcije neprestano se šire, uvodi se upotreba testova otpornosti na stres, sustava za nadzor tlaka, procjene njegovih ritmova itd. Složeni klinički i eksperimentalni pristup, zajedno s funkcionalno-dinamičkim proučavanjem vegetativnog statusa, omogućuje liječniku koji dolazi da identificira poremećaje u tijelu i procijeni stanje njegovih adaptivnih mehanizama.

Ne postoji učinkovita terapija za djecu i adolescente sa SVD-om. Da bi liječenje djece bilo uspješno, terapija se treba primjenjivati \u200b\u200bna vrijeme i biti primjerena, osim toga, potrebno je njezino trajanje i složenost, uzimajući u obzir dob pacijenta i manifestacije bolesti. Liječenje se mora provoditi uz aktivno sudjelovanje samog pacijenta i ljudi oko njega. Prednost se daje metodama koje nisu lijekovi, ali liječenje lijekovima treba provoditi s minimalnim brojem lijekova posebno odabranih za to. Među nemedicinskim metodama može se izdvojiti normalizacija režima odmora i rada, terapijske masaže, fizioterapije, hidro, refleksne i psihoterapije. Lijekovi trebaju uključivati sedativi, biljni adaptogeni, vitamini i elementi u tragovima, antidepresivi i skupina specijaliziranih lijekova kao što su Cavinton, Trental ili Phenibut.

ADD je lakše spriječiti nego dugotrajno liječenje. Prevencija ADD-a trebala bi započeti čak i prije rođenja djeteta od strane same buduće majke; za to treba urediti dnevnu rutinu, psiho-emocionalno okruženje i kontrolu tjelesne težine, a uloga liječnika koji patroniziraju trudnicu je također važno. Za provođenje prevencije SVD-a u adolescenata i djece potrebno je pružiti im pravilno i adekvatno obrazovanje, osiguravajući skladnu tjelesnu i mentalni razvoj... Preopterećenje djeteta je neprihvatljivo, a neprihvatljive su i sjedilačke aktivnosti. Za ljude svih dobnih skupina potrebno je baviti se tjelesnim odgojem, jer je to najvažniji način prevencije SVD-a. Međutim, sportske aktivnosti trebale bi biti osigurane, iako neformalne, ali uz visokokvalitetni medicinski nadzor. Danas je više nego ikad važno promicanje zdravog načina života, borba protiv pušenja i loših navika. Potrebno je razumjeti da problem prevencije HIC-a ne bi trebao pasti samo na medicinske mjere, potrebne su socijalne i ekološke transformacije, kao i općenito povećanje dobrobiti stanovništva.

VSD kôd prema ICD-10 ima G90.8. No budući da ova patologija nema poseban fokus, ona spada u klasu bolesti živčanog sustava (G00-G99). Međunarodna klasifikacija bolesti klasificira VSD u blok pod nazivom "Ostali poremećaji živčanog sustava". ICD-10 kod za ovaj blok ima raspon G90-G99. Poremećaji u radu središnjeg živčanog sustava zahvaćaju gotovo sve organe i sustave tijela. U pravilu se ta bolest uočava kod djece mlađeg i mlađeg uzrasta školsko doba... Nakon završetka procesa puberteta statistika bolesti se smanjuje.

1 Manifestacije bolesti

Bolest uzrokuje brojne patologije koje se očituju u obliku abnormalnosti u radu kardiovaskularnog sustava, psihe i probavnog sustava. ICD-10 kod (F45.3) ima samo neurocirkulacijsku bolest. Budući da priroda bolesti nije dovoljno proučena, opći tjelesni problemi povezani s VSD-om klasificiraju se kao druge složene bolesti. Sasvim je moguće da će se razvojem medicine ova klasifikacija revidirati i konkretizirati.

Kardiološka. Kod ove vrste bolesti fokus neugodnih osjeta je u predjelu srca. Osobu brine bol, trnci ili pucanje u lijevoj strani prsa. Osjećaj nelagode može se pojaviti u bilo koje doba dana, bez obzira radi li osoba ili se odmara.
Bradycardic. Poremećaji u tijelu očituju se u značajnom smanjenju učestalosti kontrakcije srčanog mišića. To uzrokuje značajno pogoršanje opskrbe mozga kisikom i metabolizma. Osoba gubi sposobnost izvođenja bilo kakvih značajnih radnji. U pravilu se slična patologija opaža kod mladih ljudi.
Aritmična. Vegeto-vaskularna distonija ove vrste očituje se u obliku neočekivanih i naglih promjena krvnog tlaka i otkucaja srca. Pacijent može osjećati vrtoglavicu, zamagljenu svijest i slabost. Ovo stanje može uzrokovati vaskularne bolesti ili deformacija kralježnice.

Razlozi za takve pojave mogu ležati u raznim ravninama.

2 Etiologija poremećaja živčanog sustava

Prema rezultatima dugogodišnjih promatranja i analize situacije, ljudi koji vode nezdrav način života izloženi su riziku od poremećaja vegetativno-krvožilnog sustava. Dijagnoza vegetativno-vaskularne distonije postavlja se pacijentima koji imaju malo vremena na svježem zraku, rade u teškoj proizvodnji i redovito doživljavaju stres. Dugotrajno odstupanje života od norme značajno slabi tijelo.

Ispitujući čimbenike koji pridonose pojavi VSD-a, liječnici su zaključili da se poremećaji u tijelu javljaju iz sljedećih razloga:

Duži boravak u jakoj državi živčana napetost... Prebacivanje višeg živčanog sustava na rješavanje određenog problema ili predviđanje problema značajno oslabljuje zaštitne funkcije tijela, metabolizam i rad unutarnjih organa.
Stalni nedostatak sna. Sličan fenomen može biti povezan sa profesionalne aktivnosti ili s iskustvima. Ako mozak ne dobije potreban odmor, vrlo brzo dolazi do značajnih kršenja njegove koordinacijske aktivnosti.
Bolesti kralježnice. Bolesti poput osteohondroze i skolioze uzrokuju povredu živčanih završetaka. To dovodi do poremećaja u funkcioniranju središnjeg živčanog sustava, do izobličenja signala koje šalje različitim organima.
Nepravilna i neprikladna prehrana. Nedostatak potrebne količine bjelančevina, vitamina i ugljikohidrata u tijelu uzrokuje poremećaj u strukturi moždanih stanica, živčanih završetaka i unutarnjih organa. Najjača neravnoteža završava pojavom VSD-a. Prejedanje dovodi do pretilosti. Kao rezultat, javljaju se metabolički poremećaji i pojačani stres na srčanom mišiću.
Ozljede i ozljede glave i kralježnice. Zbog uništavanja i pomicanja kralješaka, kostiju lubanje i živčanih tkiva, poremećen je rad središnjeg živčanog sustava.
Sjedilački način života. Nedostatak tjelesne aktivnosti dovodi do slabljenja srčanog mišića i pogoršanja njegove sposobnosti da dobro pumpa krv.
Hormonske promjene u tijelu. Ovaj problem najoštrije osjećaju adolescenti. Mladi i sredovječni ljudi mogu se s tim suočiti zbog bolesti jetre, nadbubrežnih žlijezda i štitnjače. Hormonski poremećaji karakteristični su za trudnice i žene tijekom menopauze.

Često je hipertenzivni tip VSD nasljednog podrijetla. To se posebno često događa kada je tijekom trudnoće žena bila pod stresom ili je vodila nezdrav način života.

3 Simptomi pojave patologije

Budući da je vegetativno-vaskularna distonija u svojim manifestacijama nepredvidljiva, pacijent može osjetiti razne simptome. Oni se razlikuju ovisno o sukobima koji se događaju između simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava. Hipotetske manifestacije izražene su u poremećajima spavanja, smanjenom krvnom tlaku, depresiji i depresiji. Hipertenzivni tip karakteriziraju neispravnosti u radu kardiovaskularnog sustava.

Uobičajeni simptomi za sve vrste VSD su:

skokovi krvnog tlaka, koji dosežu kritične vrijednosti na gornjoj i donjoj razini;
promjene brzine otkucaja srca, popraćene krvarenjem iz nosa, slabošću i hlađenjem udova;
nesanica, koja se može prevladati samo uz pomoć jakih tableta za spavanje ili velike doze alkohola;
glavobolja, čiji se fokus može premjestiti iz okcipitalnog u frontalni dio lubanje;
slabost, smanjena izvedba, letargija i apatija;
nervoza i povećana agresija;
oštećenje pamćenja, vida i sluha;
problemi s gastrointestinalnim traktom (mučnina, povraćanje, proljev, zatvor);
nemogućnost boravka u uvjetima ekstremne vrućine i hladnoće;
nerazumni napadi panike i životinjskog straha.

4 Dijagnostički postupak

Za postavljanje točne dijagnoze potrebno je koristiti sofisticiranu opremu i sudjelovanje liječnika različitih specijalnosti.

Na temelju rezultata pregleda pacijentu se dijagnosticira i liječi.

5 Terapija autonomnih poremećaja

Budući da VSD izazivaju vanjski i unutarnji čimbenici, liječenje je usmjereno na njihovo uklanjanje. Provodi se na sveobuhvatan način, koristeći sljedeće mjere:

Dovođenje rada i odmora u normalu. Pacijent mora spavati najmanje 8 sati svake noći. Ako za to morate promijeniti posao, onda to morate učiniti.
Fizioterapijske vježbe. Osobi je propisano izvođenje različitih vježbi koje kombiniraju trčanje, gimnastiku, plivanje i biciklizam.
Riješiti se višak kilograma... Zajedno sa sportom, tome će pridonijeti i promišljena prehrana.
Upotreba sedativa. Riješenje tjeskobe brzo će vratiti živčani sustav u normalno stanje.
Odbijanje od loše navike... Morat ćete se rastati od alkohola i pušenja. Njihov negativan učinak na živčani sustav prilično je jak.
Fizioterapija i akupunktura. Izloženost UHF-u, magnetskom polju i laseru pomoći će vratiti stanice u njihovo prirodno stanje.
Pomoć psihologa. Specijalist će pomoći pacijentu da se riješi razne fobije, strahovi i kompleksi. Mozak oslobođen od njih moći će učinkovitije provoditi sve procese u tijelu.
Lijek za sve kronične bolesti. Fokusi otrova infekcije unutarnji organi i djeluju iritantno na psihu.

Kako bi se spriječio VSD, pacijentu se propisuje godišnji liječnički pregled, posjet morskim ljetovalištima i sanatorijima. Na najmanji znak recidiva, odmah se trebate obratiti liječniku.

Osjećate li još uvijek da je glavobolju teško pobijediti?

Imati povremene ili redovite muke napadi glavobolje
Pritisne glavu i oči ili "udara čekićem" po zatiljku ili kuca po sljepoočnicama
Ponekad vas boli glava osjećate mučninu i vrtoglavicu?
Sve kreće razbjesni se, postaje nemoguće raditi!
Pljuskate li svoju razdražljivost rodbini i kolegama?

Prestanite to tolerirati, više ne možete čekati, odgađajući liječenje. Pročitajte što Elena Malysheva savjetuje i saznajte kako se riješiti tih problema.