Izvan opstetričkog obrata: moja priča. Zašto se prednja plodna ploda smatra opasnom, što je uzrokuje i kako ide porođaj? Posljedice opstetričkog puča

AKUTERSKI OKRET- opstetrička operacija, uz pomoć koje je moguće promijeniti nepovoljnu, u ovoj opstetričkoj situaciji, za tijek porođaja, položaj ili prikaz ploda na povoljan. Opstetrička rotacija provodi se ručnim tehnikama (vidi. Akušerske manualne tehnike).

Operacije opstetričkom rotacijom uključuju: vanjsku profilaktičku opstetričku rotaciju, vanjsko-unutarnju klasičnu (kombiniranu) opstetričku rotaciju s punim otvaranjem vanjskog cervikalnog os i vanjsko-unutarnju (kombiniranu) opstetričku rotaciju s nepotpunim otvaranjem ždrijela maternice, tzv. Braxton Gixova rotacija.

Postoje četiri mogućnosti za opstetrički pivot: uvijanje pedikula, uvrtanje nogu, uvijanje stražnjice i uvrtanje glave. Kombinirana rotacija obično se izvodi na nozi. Rotacija u glavu vrši se samo uz vanjsku akušersku rotaciju

Opće indikacije

Opće indikacije: poprečni ili kosi položaj fetusa; gubitak malih dijelova i pupkovine s prikazom glave. Brojni autori navode i neke druge indikacije za proizvodnju akušerske rotacije, a to su: nepovoljno umetanje glave fetusa (stražnja tjemena, brada lica straga, frontalno umetanje) i bolesti majke koje zahtijevaju hitan porod, osobito srčane mane, eklampsija. Međutim, trenutno većina opstetričara vjeruje da je s takvim komplikacijama korisnije izvesti carski rez (vidi).

Vanjski porodnički zavoj

Vanjsko opstetričko okretanje izvodi se u odsustvu učinka prenatalne korekcije anomalija u položaju i prezentaciji fetusa metodom fizičkih vježbi koje su predložili II Grishchenko, AE Shuleshova i IF Dikan.

Vanjska opstetrička rotacija glave proizveden uzimajući u obzir položaj fetusa prema metodi B.A.Arhangelskyja ili bez uzimanja u obzir položaja, uzimajući u obzir samo lakoću kretanja fetusa - prema Wiegandu. Prema većini opstetričara, pojašnjenje vrste i položaja fetusa jedan je od preduvjeta za vanjsku akušersku rotaciju.

Indikacije: poprečni ili kosi položaj fetusa, prezentacija u predjelu križa. Uvjeti: trudnoća 35-36 tjedana, dobra pokretljivost fetusa, usklađenost trbušnog zida, normalna veličina zdjelice ili odsustvo njenog značajnog suženja, povoljno stanje majke i fetusa.

Kontraindikacije: povijest preranog rođenja i mrtvorođenosti, postoperativni ožiljci na maternici, toksikoza i krvarenja u ovoj trudnoći, anomalije u razvoju i tumoru maternice, suženje zdjelice (drugi i niži stupanj), oligohidramnios, polihidramnija, veliki fetus , višeplodna trudnoća.

Vanjski (profilaktički) zavoj prema Wiegandu s poprečnim i kosim položajem fetusa. Mjehur trudnice isprazni se i postavi na tvrdi kauč na leđima savijenih nogu u koljenima. Opstetričar postavlja obje ruke ravno na trbuh trudnice tako da se jedna ruka obavija oko glave ploda, a druga oko zadnjice (slika 1, 1). Istodobno djelovanje na glavu i stražnjicu, vođeno isključivo lakoćom kretanja, ne uzimajući u obzir položaj fetusa, potonji se postupno prebacuje u uzdužni položaj. Glava je gurnuta natrag do ulaza u malu zdjelicu, a stražnjica na dno maternice.

Vanjska (preventivna) skretanja uz Arhangelskoje s poprečnim i kosim položajem fetusa. Trudnici se ispod kože ubrizga 1 ml 1% otopine promedola, mjehur se isprazni, stavi na tvrdi kauč i ponudi savijanje nogu. Liječnik sjedi zdesna, okrenut trudnici, točno određuje položaj fetusa, nakon čega jednom rukom obuhvati glavu odozgo, a drugi - zdjelični kraj fetusa odozdo. U prednjem pogledu na poprečni položaj fetusa, kada su mu leđa okrenuta prema dnu maternice, pažljivim pokretima glava je pomaknuta na ulaz u malu zdjelicu, zdjelični kraj fetusa - na dno maternica (slike 1, 2). U slučaju kada je stražnja strana fetusa okrenuta prema ulazu u malu zdjelicu, rotacija se izvodi za 270 °, za to se stražnjica prvo pomakne na ulaz u malu zdjelicu, a glava - na dno maternice. Tada se iz prezentacije u zatvaraču fetus prenosi na glavu.

Opće pravilo za vanjsku rotaciju prema Arhangelsku za sve vrste i položaje (s kosim i poprečnim položajima) fetusa je pomicanje stražnjice prema leđima, leđa - prema glavi, glave - prema trbušnom zidu fetus.

Prilikom izvođenja ovih tehnika, fetus se nakon okretanja nalazi u prednjem pogledu. Arhangelski vjeruje da ovom tehnikom fetus, zadržavajući pravilnu artikulaciju i oblik jajca, ostaje u položaju fleksije, što je najpovoljnije za njegovo okretanje u šupljini maternice.

Vanjska preventivna rotacija fetusa na glavi s hlačom. Nepovoljna prognoza u prednjačenju za majku i fetus poslužila je kao osnova za korištenje preventivne korekcije prezentacije zdjelice tijekom trudnoće vanjskim okretanjem prema glavi.

Uvjeti i kontraindikacije za okretanje od prednjeg dijela tijela do glave isti su kao i za okretanje u poprečnom položaju.

Trudnica se isprazni od crijeva, neposredno prije operacije - mokraćnog mjehura i stavi na mekani kauč na leđa. Liječnik sjedne s njene desne strane. Detaljno određuje položaj i vrstu ploda.

Tehnika rotacije: vrlo pažljivo manipulirajući objema rukama istovremeno, pomaknite stražnjicu od ulaza u malu zdjelicu do dna maternice, prema stražnjem dijelu ploda, a glavicu prema ulazu u zdjelicu, prema trbušnom zidu fetus (slika 1, 5).

Nakon operacije vanjske rotacije nije isključena mogućnost relapsa, stoga je potrebno popraviti uzdužni položaj fetusa. U tu svrhu Arkhangelsky je predložio poseban zavoj u obliku trake širine 10 cm, koja je učvršćena na trbuhu trudnice u razini pupka ili malo ispod njega; to pridonosi povećanju okomitog i smanjenju vodoravnog promjera maternice. Zavoj se ne smije uklanjati 1-2 tjedna kako bi se isključila mogućnost prelaska fetusa u bočni položaj.

Zadržavanje uzdužnog položaja fetusa nakon vanjske rotacije na glavi može se izvršiti pomoću dva valjka valjana s listova smještenih na obje strane fetusa, nakon čega slijedi previjanje trbuha.

Okretanje van-unutra

Vanjsko-unutarnja klasična (kombinirana) rotacija fetusa na pedikuli. Indikacije: poprečni položaj fetusa, prolaps pupkovine i mali dijelovi u cefaličnim prikazima, komplikacije i bolesti koje prijete stanju majke i fetusa. Nepovoljni ulošci glave (stražnja tjemena, frontalna, frontalna brada straga) ne služe kao pokazatelj opstetričke rotacije pedikula.

Uvjeti: potpuno otkrivanje vanjskog otvora cerviksa, fetalni mjehur je netaknut ili je voda tek izlila, pokretljivost fetusa u šupljini maternice je u potpunosti očuvana, korespondencija između veličine ploda i veličine ploda zdjelice.

Kontraindikacije: zanemareni poprečni položaj fetusa, nesklad između veličine majčine zdjelice i glave fetusa, prijeteća, započeta i dovršena puknuća maternice.

Mjehur treba isprazniti prije operacije. Operacija se izvodi u anesteziji na operacijskom stolu ili na krevetu Rakhmanov. Sastoji se od sljedećih točaka: 1) uvođenje ruke; 2) pronalaženje noge; 3) hvatanje noge; 4) sam zavoj.

1. Uvod ruke. Desna ruka je obično umetnuta u šupljinu maternice. Neki opstetričari preporučuju umetanje ruke u isti položaj. Dakle, u prvom položaju poprečnog položaja (glava lijevo) i prvom položaju cefalične prezentacije (leđa lijevo) uvodi se lijeva ruka, u drugom položaju desna ruka.

Riža. 2. Vanjsko-unutarnja (kombinirana) opstetrička rotacija fetusa na pedikuli: 1 i 2 - umetanje šake u rodni kanal, "vanjska" ruka na području fundusa maternice (2); 3 - hvatanje prednje noge cefaličnim prikazom; 4 - noga je zahvaćena cijelom rukom; 5 - noga je zahvaćena s dva prsta; 6 - spuštajući noge kroz rodnicu, "vanjska" ruka gura glavu fetusa prema gore; 7 - okret je gotov, noga je izvučena do koljena; 8-10 - prema Boyarkinu: 8 - glava je zarobljena rukom, "vanjska" ruka je na dnu maternice, 9 - glava je oteta na dno maternice, 10 je hvatanje i spuštanje noge; 11-13 - s nepotpunim otvaranjem ždrijela maternice prema Braxton Hicks-u: 11 - glava je pomaknuta sa strane leđa, "vanjska" ruka približava kraj zdjelice ulazu u zdjelicu, 12 i 13 - noga se hvata s dva prsta i spušta

Nakon temeljite dezinfekcije vanjskih genitalnih organa i ruku opstetričara, genitalni prorez odmakne se "vanjskom" rukom; ruka izabrana za okretanje ("unutarnja") podmazana je vazelinskim uljem, šaka je savijena u konus, umetnuta u rodnicu i napredovala do ždrijela maternice (stražnja strana ruke trebala bi biti okrenuta prema sakrumu). Čim krajevi prstiju dođu do grla, "vanjska" ruka prenosi se na fundus maternice (slike 2, 1 i 2). Nakon toga se otvara fetalni mjehur i ruka se ubacuje u maternicu; s cefaličnim prikazom, prije uvođenja šake u maternicu, glava se gura prema stražnjem dijelu.

2. Pronalaženje noge. Pri okretanju iz uzdužnog položaja treba pronaći i uhvatiti fetalnu nogu okrenutu prema prednjem zidu maternice (slika 2, 3). S poprečnim položajima fetusa, izbor noge ovisi o vrsti: u prednjem pogledu zahvaćena je noga, u stražnjem, ona iznad, jer je stražnji pogled lakše prenijeti u prednji jedan.

Da bi pronašli noge, pipaju bok fetusa i klize rukom od pazuha do kraja zdjelice i dalje uz bedro do potkoljenice i hvataju nogu. Tijekom traženja nogu "vanjskom" rukom pomaknite zdjelični kraj fetusa prema dolje, prema "unutarnjoj" ruci.

3. Hvatanje noge izvodi se na dva načina: a) potkoljenica se hvata cijelom rukom - s četiri prsta potkoljenica je omotana sprijeda, palac je smješten uz mišiće potkoljenice, njegov kraj doseže poplitealnu jamu (Slika 2, 4); b) kažiprstom i srednjim prstima zahvaćaju fetalnu nogu u području gležnja (slika 2, 5), palac podupire stopalo.

4. Stvarna rotacija fetusa. Nakon hvatanja noge, "vanjska" ruka prenosi se s zdjeličnog kraja fetusa na glavu i gura prema dnu maternice; u to vrijeme noga se spušta "unutarnjom" rukom izvodeći je kroz rodnicu (slika 2, 6).

Zaokret se smatra dovršenim nakon što se noga iznese iz genitalnog proreza na koljeno (slika 2, 7). Neposredno nakon okretanja, fetus se uklanja (vidi Porođaj).

Vanjsko-unutarnje (kombinirano) opstetričko okretanje prema S. Ya. Boyarkinu. Umetanje šake u šupljinu maternice i puknuće fetalnog mjehura izvode se kako je gore opisano u klasičnom opstetričkom uvijanju. "Vanjska" ruka popravlja fundus maternice i pomaže srušiti stražnjicu. Istodobno, "unutarnja" ruka usmjerena je na glavu ploda, hvata je i glatkim pokretima odvodi na dno maternice (slike 2, 8 i 9). Dakle, napravljen je stvarni zaokret. Čim se proizvede, "unutarnja" ruka se drži uz tijelo, uz bok fetusa ili leđa, a zatim uz stražnjicu, bedro i potkoljenicu, uhvatite i spustite nogu (slika 2, 10). Ovom metodom spuštanja noge lako ju je moguće uhvatiti i ne može se zamijeniti s drškom, jer se ona, tijekom uvlačenja glave, podigla do dna maternice. Međutim, većina opstetričara preferira klasičnu metodu jer je manje traumatična za fetus.

Vanjsko-unutarnja (kombinirana) rotacija nogu prema Braxton Hicksu. Indikacije: djelomični predvidnjak placente i mrtvi ili neživi prijevremeni fetus, poprečni (kosi) položaji fetusa s ranim izlijevanjem vode i mrtvi prerano rođeni fetus.

Uvjeti: otvaranje vanjskog cervikalnog otvora za najmanje 4-6 cm, pokretljivost fetusa, odsutnost značajnog suženja zdjelice, nedostatak indikacija za trenutni porod.

Kontraindikacije: živi plod u punom terminu, previa pune posteljice.

Tehnika operacije sastoji se od tri točke: umetanje ruke u rodnicu i dva prsta u šupljinu maternice, pronalaženje i hvatanje noge i zapravo okretanje.

Operacija se izvodi na krevetu Rakhmanov ili na operacijskom stolu u anesteziji.

Nakon što je jednom rukom razdvojio usne, četkica se drugom, konusno presavijenom, umetne u rodnicu na isti način kao i pri okretanju uz potpuno otkrivanje vanjskog otvora cerviksa. U njega su umetnuti kažiprst i srednji prst. Ako je fetalni mjehur netaknut, membrane se rasturaju kleštima od metka. Ako se rotacija izvodi cefaličnim prikazom, tada je prstima glava gurnuta prema stražnjem dijelu. Istodobno se "vanjska" ruka pritisne na dno maternice, a zdjelični kraj fetusa približi "unutarnjoj" ruci (slika 2, 11). Kod poprečnog položaja fetusa, "vanjska" ruka stvara pritisak na bočnu površinu maternice, gdje se nalazi kraj zdjelice. S dva prsta uhvatite bilo koju nogu iznad gležnja, povucite je prema dolje (slike 2, 12 i 13) u ždrijelo, zatim u rodnicu i na kraju izvadite nogu iz genitalnog proreza. Istodobno se "vanjska" ruka pomiče prema glavi, gurajući je prema gore. Rotacija se smatra dovršenom kada se fetalna noga iznese iz genitalne pukotine u poplitealnu jamu, a glava je na dnu maternice. U budućnosti se očekuje porod; na nozi je ovješen uteg od 200-400 g (vidi Porođaj). Nakon okretanja fetusa na stabljici prema Braxton Hicksu, nemoguće je izvaditi fetus. To može dovesti do značajnih krvarenja zbog puknuća cerviksa i donjeg segmenta maternice, posebno s placentom previa, a u nekim slučajevima može biti i smrtno.

Moguće komplikacije

Tijekom izrade vanjskog akušerskog okreta moguće su sljedeće komplikacije:

1. Početak fetalne asfiksije. Operaciju treba zaustaviti. Liječite intrauterinu fetalnu asfiksiju.

2. Preuranjeno odvajanje normalno smještene posteljice. Treba prekinuti opstetričko liječenje, pažljivo nadgledati stanje trudnice i ploda. S porastom pojava - hitan carski rez.

3. Pojava znakova pucanja maternice. Treba zaustaviti manipulaciju. Kada se utvrdi dijagnoza rupture maternice, indicirana je hitna operacija na probavnom sustavu.

Kod izvođenja vanjsko-unutarnje (kombinirane) rotacije fetusa moguće su i komplikacije:

1. Prilikom otvaranja fetalnog mjehura, petlja pupkovine može ispasti. S ovom komplikacijom okretanje se nastavlja, pokušavajući ne pritisnuti pupkovinu. Nakon okreta (uz potpuno otvaranje ždrijela), fetus se odmah uklanja.

2. Uvođenje ruke u šupljinu maternice sprječava grč unutarnjeg ždrijela. Ova komplikacija može se dogoditi i nakon umetanja ruke u maternicu. U tom je slučaju potrebno ruku ostaviti u maternici bez kretanja, produbiti anesteziju i ubrizgati 1 ml 0,1% otopine atropin sulfata pod kožu žene. Ako ove mjere ne pomognu, a grč se nastavi, opstetričar bi trebao povući ruku iz maternice i napustiti daljnje pokušaje rotacije.

3. Umjesto noge se uklanja ručka. U tom se slučaju na ispuštenu dršku stavlja petlja od zavoja od gaze. Asistent uzima petlju petljom prema glavi, a opstetričar ponovno uvodi ruku u maternicu, traži i hvata nogu i okreće se.

4. Zaokret nije napravljen zbog nedovoljne pokretljivosti fetusa. U tom se slučaju zaustavljaju sve manipulacije kako bi se izbjeglo puknuće maternice, a porod se provodi u budućnosti, ovisno o karakteristikama njihovog tijeka.

5. Najopasnija komplikacija tijekom proizvodnje opstetričke rotacije je puknuće maternice (vidi. Porođaj), koje se obično događa kada se operacija izvodi s nedovoljnom pokretljivošću ploda ili se njezino vađenje izvodi uz nepotpuno otvaranje vanjskog os. cerviksa. Prevencija ove ozbiljne komplikacije mora se sastojati u točnom poštivanju uvjeta neophodnih za proizvodnju postupka rotacije.

Bibliografija:

Bodyazhina V. I. i Zhmakin K. N. Obstetrics, M., 1970 .; Gritsenko II i Shuleshov AE Prenatalne korekcije pogrešnih položaja i zdjelične prezentacije fetusa, Kijev, 1968 .; Zhordania I. F. Udžbenik za porodništvo, M., 1964; Višeglasni vodič za porodništvo i ginekologiju, ur. L. G. Persianinov, vol. 6, knj. 1, str. 73, M., 1961; Yakovlev I.I. Hitna pomoć za opstetričku patologiju, L., 1971.

G. M. Savelyeva.

Vanjsko preventivno okretanje na glavi, prema B.A.Arhangelsky, značajno je poboljšalo rezultate vanjskog okreta.
Indikacije za vanjsku rotaciju prema BA Arkhangelsky: poprečni ili kosi položaj ploda i prednja strana tijela. Kontraindikacije - nedostatak dobre pokretljivosti fetusa, prethodi krvarenju, blizanci, polihidramnija, oštro sužavanje zdjelice. Liječniku početniku može se savjetovati da rotira samo s poprečnim položajem fetusa.
Uvjeti za ovaj zavoj:
točno poznavanje položaja fetusa, vrste i, uglavnom, prezentacije;
stanje potpunog odmora maternice i trbušnog tiska;
potpuna pokretljivost fetusa, odnosno očuvanje dovoljne količine vode s cijelim mokraćnim mjehurom.
Preokret treba obaviti na kraju 35. ili na početku 36. tjedna trudnoće, tempirano na vrijeme izdavanja prenatalnog dopusta.
Tehnika. Vanjska rotacija fetusa može se obaviti u dogovoru (B. A. Arkhangelsky); ali većina autora radije ga proizvodi u bolnici. U trudnice se crijeva čiste ujutro, a prije operacije prazni mjehur; tada je položena na tvrdi kauč. Za sve vrste i položaje, kose i poprečne položaje i karlične prezentacije fetusa, općenito je pravilo rotacije: "pomicanje stražnjice prema leđima, natrag prema glavi, glava prema trbušnom zidu fetusa."

Slika: Vanjska rotacija fetusa prema B. A. Arkhangelsky: stražnjica je pomaknuta prema leđima, leđa - prema glavi, glava - prema trbuhu.

Kao rezultat okretanja prema ovom pravilu, fetus prelazi u prednji pogled, ali ostaje u fiziološkoj artikulaciji, koja pruža jajoliki oblik najpovoljniji za rotaciju fetusa u šupljini maternice.
U poprečnom i kosom položaju fetusa, tehnika rotacije ovisi o vrsti. U prednjem pogledu, glava bi trebala biti pomaknuta "grabljivim pokretom", usmjeravajući je ne samo prema dolje, već i prema naprijed, kako bi se izbjegao prijelaz na stražnji pogled. Gledajući straga, glava se lakše hvata; kraj zdjelice pomaknut je prema hipohondriju. Tehnika okretanja s poprečnim položajem fetusa značajno se razlikuje, ako su leđa okrenuta ulazu u zdjelicu.

Crtež: Isto. Okrenite se u bočnom položaju prvog položaja. a - s prednjim pogledom i stražnjim dijelom prema dnu maternice: pomicanje stražnjice prema leđima i metoda "grabljanja" glave iz hipohondrija; b - rotacija u stražnjem pogledu leđima okrenutim prema dnu maternice.

Crtež: Isto. Rotacija u poprečnom položaju prvog položaja, prednji pogled leđima okrenut prema ulazu u zdjelicu. a - rotacija ploda u križnom položaju; b - daljnje pretvaranje u cefaličnu prezentaciju.

U tim slučajevima, s prednjeg pogleda, potrebno je napraviti zavoj od 270 °: prvo se fetus pretvara u prezentaciju, a od prezentacije u glavu. U stražnjem pogledu rotacija se također provodi za 270 °, a pri okretanju prema stražnjici ne dopuštaju da se glava odmiče u hipohondriju. Kako bi sačuvao prezentaciju glave, B.A. Arkhangelsky propisao je široki zavoj koji se nosi na trbuhu trudnice u razini pupka i nosi se 1-2 tjedna.
Tehnika vanjske rotacije glavom u donjem dijelu (prvi položaj, prednji pogled). Prvi trenutak okreta je pokrivanje stražnjice rukom i pomicanje prema položaju fetusa. Pomicanje glave prema dolje započinje kada se stražnjica pomakne dalje od ulaza u zdjelicu. Lijeva ruka pokriva subokcipitalno područje glave, pomiče ga udesno, a zatim prema dolje. Najvažniji trenutak dolazi kada je fetus zauzeo bočni položaj; daljnje napredovanje glave do ulaza u zdjelicu je jednostavno. Nakon okretanja provjerite otkucaje srca fetusa. Žena bi trebala ležati 20 minuta i ostati mirna tijekom cijelog dana. Nema potrebe posebno previjati želudac.
Tehnika okretanja u drugom položaju je ista, ali stražnjica je gurnuta udesno. U pogledima straga okretanje je posebno lako jer je glava lako dostupna.
Prema B.A.Arhangelskyju, vanjski preventivni zavoj smanjuje postotak mrtvorođenosti 10 puta u križanju i 25 puta u poprečnom položaju fetusa.

Opstetrički obrat Ja (versio opstetrica)

operacija uz pomoć koje se nepovoljni za tijek poroda mijenja u longitudinalni. U kliničkoj praksi koriste se sljedeće vrste A. p.: Vanjska rotacija na glavu, vanjsko-unutarnja klasična rotacija na nogu, rotacija prema Braxton Gixu.

Vanjska rotacija fetusa prema glavi proizvedeno samo vanjskim tehnikama (kroz trbušni zid) s poprečnim i kosim položajima fetusa, rjeđe s hlačom. Operacija se izvodi nakon 35. tjedna trudnoće s dobrom fetalnom pokretljivošću (dok se plodna voda ne izlije), normalnom veličinom zdjelice ili njenim laganim sužavanjem (točno najmanje 8 cm), odsutnost indikacija za brzi završetak porođaja (, preuranjeno odbacivanje posteljice, itd.).

U kosim položajima fetusa, za vanjsku rotaciju, ponekad je dovoljno porodilju položiti na onu stranu prema kojoj je prekretni dio skrenut. Na primjer, s lijevim kosim položajem fetusa (glava ulijevo), žena se postavi na lijevu stranu. U ovom položaju dno maternice, zajedno sa stražnjicom fetusa, odstupa ulijevo, a glava - u suprotnom smjeru, do ulaza u malu.

S poprečnim i stabilnim kosim položajem fetusa, koriste se posebne vanjske ručne tehnike za vanjsku rotaciju. Trudnica ili porodnica starija od 30 godina min prije operacije, injektirano potkožno 1 ml 1% otopina promedola. Prije operacije mora se isprazniti. Žena je položena na tvrdi kauč na leđima, noge su joj blago savijene i privučene trbuhu. Sjedeći sa strane kauča, liječnik stavlja obje ruke na porodilju tako da jedna leži na glavi, hvatajući je odozgo, a druga na donju stražnju plod ( riža. jedan ). Sklopivši se na taj način, jednom je rukom glava ploda pomaknuta prema ulazu u malu zdjelicu, a drugom je zdjelični kraj gurnut prema gore, na dno maternice. Te bi manipulacije trebalo raditi ustrajno, ali izuzetno pažljivo.

Poroznim prikazom fetusa, u slučaju neučinkovitosti kompleksa posebnih tjelesnih vježbi usmjerenih na ispravljanje položaja fetusa, liječnik može u bolničkim uvjetima pokušati izvesti operaciju vanjske rotacije fetusa na glavi - takozvana preventivna rotacija. Obično se izvodi u 35-36 tjednu trudnoće. Opća pravila za vanjsku preventivnu rotaciju su sljedeća: pomaknuta su prema leđima, leđa - prema glavi, glava - prema ulazu u malu zdjelicu. Nakon okretanja potrebno je sustavno promatrati trudnicu.

Pri izvođenju vanjske rotacije (ručnim tehnikama) moguće su komplikacije: fetus, prijevremena abrupcija posteljice. Kad se pojave prvi znakovi komplikacija, operacija vanjske rotacije zaustavlja se, prema indikacijama, provodi se operativna.

Vanjsko-unutarnja klasična rotacija ploda na pedikuli proizveden od strane liječnika, u slučaju nužde -. Tijekom nje jedna se ruka umetne u maternicu, a druga se stavi na trbuh porodilje. Indikacije su poprečni položaj fetusa, uklj. poprečni položaj drugog fetusa od blizanaca i ekstenzorski cefalični prikaz fetusa koji je opasan za majku (na primjer, frontalni). U nazočnosti jednog fetusa, operacija se provodi, u pravilu, s mrtvim fetusom. Kod živog fetusa poželjniji je carski rez u sličnim situacijama. Uvjeti za vanjsko-unutarnju klasičnu rotaciju: potpuno otvaranje ždrijela maternice, puna pokretljivost fetusa, sa živim fetusom, veličina zdjelice majke mora odgovarati veličini glave fetusa. Kontraindikacija za okretanje je takozvani zanemareni bočni položaj fetusa, u kojem je nepomičan. Prije operacije, porodilja bi trebala isprazniti mokraćne kanale, dezinficirati vanjske genitalije. Operacija se izvodi na operacijskom stolu ili na Rahmanovom krevetu u položaju žene na leđima. Primijeniti duboko eterično ili intravenozno. Postoje tri faze operacije: umetanje ruke u maternicu, pronalaženje i hvatanje fetalne noge i zapravo okretanje fetusa.

Kod poprečnog položaja fetusa, preporučuje se umetanje šake u maternicu, što odgovara položaju zdjeličnog kraja fetusa. U prednjem pogledu poprečnog položaja (natrag prema naprijed) treba uhvatiti donju fetalnu nogu (kada se uhvati prekrivena noga, prednji poprečni položaj lako se može pretvoriti u stražnji pogled, što je nepovoljno za porod). U stražnjem pogledu na poprečni položaj (natrag na leđa), uhvatite prekrivenu nogu ( riža. 2, a ), jer stražnji pogled lakše je prevesti u prednji. Dva su načina kako pronaći nogu fetusa. Kada se koristi takozvana kratka metoda, ruka se drži izravno na nozi fetusa; Metoda "dugog" sastoji se u pomicanju ruke duž stražnjeg dijela ploda do stražnjice, zatim duž bedra i potkoljenice. "Vanjskom" rukom (koja leži na trbušnom zidu) zdjelični kraj fetusa spušta se na ulaz u malu zdjelicu prema "unutarnjoj" ruci, pomažući tako u pronalaženju noge. Čim se fetalna noga pronađe i uhvati (s dva prsta ili cijelom rukom), "vanjska" ruka se odmah prebacuje s kraja zdjelice na glavu fetusa i glava se gura na dno maternice ( riža. 2, b ). Vuča () za nogu provodi se vani, prema dolje, prema međici dok fetalno koljeno ne izađe iz genitalnog proreza. Kad se noga izvuče na koljeno i fetus zauzme uzdužni položaj, rotacija je gotova. Nakon toga se obično izvodi operacija uklanjanja ploda s kraja zdjelice (vidi prezentacija ploda s hlačama).

U slučaju prezentacije fetusa glavom, ruka koja odgovara položaju malih dijelova fetusa umetne se u maternicu što je dublje moguće (do lakta). Prethodno je glava fetusa gurnuta u stranu. Nakon što noga bude zarobljena, važno je premjestiti "vanjsku" ruku s kraja zdjelice na kraj glave. Kako nogu fetusa ne biste zbunili s drškom, potrebno je ruku umetnuti dublje u maternicu, a kad je hvatate, privući je do gomolja pete.

Kod vanjsko-unutarnje klasične rotacije fetusa na nozi, drškama, plodovim glavicama može se dogoditi. Ako pupčana vrpca ispadne, ne treba je podešavati. prilagođeni dio pupkovine obično ponovno ispadne; okretanje treba nastaviti, pazeći da ne pritisnete pupkovinu. Kad ručka padne, na nju se postavi petlja tako da se u budućnosti ne može baciti natrag iza glave. Kad je glava stegnuta, prvo je morate lagano odgurnuti; u slučaju neuspjeha, drugu nogu treba spustiti kako bi se stvorilo više prostora u šupljini maternice i ponovno pokušati odgurnuti glavu; s neučinkovitošću ovih manipulacija i mrtvim fetusom prikazuju se glave (vidi. Operacije uništavanja voća). Opasna komplikacija operacije je maternica (vidi Porođaj).

Rotacija fetusa prema Braxtonu Hicksu, ili rotacija fetusa na nozi s nepotpunom dilatacijom cerviksa (4-6 cm), može se provesti s poprečnim ili kosim položajem fetusa, kao i s cefaličnim prikazom u slučaju djelomičnog predvidja placente. Zbog opasnosti za majku i plod, koristi se iznimno rijetko, samo s mrtvim ili prerano ne održivim fetusom. Preduvjet je pokretljivost fetusa. Operacija se izvodi u anesteziji sa ženom na leđima. Dva se prsta umetnu u maternicu kroz, otvore se, uhvate fetusovu nogu i uz pomoć ruke smještene na trbušnom zidu zarotiraju fetus na nogu. Tada se noga uklanja iz rodnice do poplitealne jame i s nje se suspendira teret 400-500 G(s placentom previa - ne više od 250 G). Izbacivanje ploda događa se spontano nakon dovoljnog širenja cerviksa.

Bibliografija: Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. i Kirjuščenkov A.P. , sa. 443, M., 1986; Grishchenko I.I. i Shuleshova A.E. Prenatalne korekcije pogrešnih položaja fetusa, Kijev, 1974 .; Višeglasni vodič za porodništvo i ginekologiju, ur. L.S. Persianinov, vol. 6, knj. 1, str. 73, M., 1961.

II Opstetrički obrat (versio opstetrica)

Opstetrički zaokret klasičan(v. obstetrica classica;. zid.

Opstetrički zavoj kombiniran vanjski-unutarnji- vidi Opstetric turn classic.

Izvan akušerskog skretanja(v. obstetrica externa) - A. str., proizvedeno uz pomoć ruku samo kroz trbušni zid.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994. 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih termina. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982.-1984.

Karakteristična prezentacija fetusa javlja se u 3% -5% slučajeva u dovršenoj trudnoći. Vaginalno rođenje s prezentacijom ploda u križima povezano je s visokim rizicima majke i fetusa. Stoga se prezentacija hlačnica trenutno smatra patološkom, čak i ako su idealno ispunjeni uvjeti neophodni za rođenje kroz rodni kanal, a fetus je relativno malen u odnosu na veličinu majčine zdjelice. Tijekom rodnice rodnice ruke i glava fetusa mogu se otkotrljati, što može dovesti do ozljeda.

Trenutno je najčešći način porođaja u predjelu križa carski rez (90%). Među indikacijama za upotrebu carskog reza, prednjačenje je na trećem mjestu među ostalim u svijetu. Međutim, ova operacija ne omogućuje potpuno uklanjanje rizika od traume fetusa, jer kada se ukloni, ruke i glava fetusa također se mogu baciti natrag, a za njihovo oslobađanje potrebne su složene manipulacije.

Da bi se ispravila prezentacija s hlačama, danas se koristi u cijelom svijetu VANJSKO AKUSTIČKO ROTIRANJE VOĆA NA GLAVI , koji je krajem devetnaestog stoljeća predložio ruski opstetričar Arhangelski B.A.

Vanjska akušerska cefalična rotacija (NAPP) postupak je u kojem liječnik izvana prebacuje fetus od zatvarača prema glavi kroz zid maternice. Uspješan pokušaj NAPP-a omogućuje ženama da rađaju same, izbjegavajući carski rez.

Što je potrebno za vanjsku rotaciju opstetričke glave?

Vanjska akušerska cefalična rotacija vrši se prije početka porođaja, obično počevši od 36. tjedna trudnoće.

Potrebno je konzultirati se s liječnikom i provesti ultrazvučni pregled kako bi se potvrdila činjenica prezentacije ploda i utvrdili uvjeti za NAPP, počevši od 34-35 tjedna trudnoće.

Kada je moguće izvršiti NAPP:

Od 36 do 37 tjedana, budući da je s ranijom uporabom vjerojatnost da se vrati u donji dio kože velika.
Ako imate jednoplodnu trudnoću.
Ovisno o pokretljivosti stražnjice fetusa (ako su čvrsto pritisnute na ulaz u majčinu zdjelicu, bit će izuzetno teško promijeniti položaj fetusa).
Dovoljna količina plodne vode. S oligohidramnijom, ova manipulacija može biti traumatična za fetus, dok je s polihidramnijom vjerojatnost obrnute rotacije fetusa u križnom položaju velika.
Kad je fetalna glava savijena

Kada je nemoguće izvršiti NAPP:

S odljevom amnionske tekućine.
Ako pacijent ima kontraindikacije za uporabu lijekova koji se koriste za opuštanje maternice (tokoliza).
U prisutnosti porodničkih indikacija ili indikacija zdravstvenog stanja majke za isporuku carskim rezom.
S položajem ekstenzije glave fetusa.
Ako fetus ima urođene razvojne značajke.
S više trudnoća.
U prisutnosti strukturnih značajki maternice u trudnice

Međutim, uz to postoji niz čimbenika koji mogu pogodovati ili, obratno, poslužiti kao kontraindikacija vanjskoj opstetričkoj rotaciji glave, a koje liječnik može utvrditi samo tijekom izravnog pregleda trudnice.

Kako se provodi NAPP

Za provođenje manipulacije potrebna je hospitalizacija u rodilištu. Dodatni pregled trudnice prethodno se provodi u potrebnom volumenu, uključujući ultrazvuk.

Pri provođenju NAPP-a:

Neposredno prije početka manipulacije, CTG se snima kako bi se procijenilo stanje fetusa.

Provodi se uvođenje lijekova koji sprečavaju kontrakciju maternice (tokolitici).

S obje ruke, držeći se za površinu trbuha trudnice, jednu uz glavu ploda, a drugu za plod, liječnik gura i okreće fetus u položaj "naopako". Trudnica tijekom postupka može osjećati nelagodu. Stupanj nelagode ovisi o individualnoj osjetljivosti svakog pacijenta.

Nakon što je postupak uspješno završen, CTG se ponavlja kako bi se osiguralo da plod dobro radi i je li uspješno prošao postupak. Obično se tijekom dana prati stanje majke i ploda, nakon čega se pacijentica otpušta i nastavlja trudnoću do početka spontanih trudova.

Ako liječnik primijeti pogoršanje stanja fetusa prema podacima praćenja, tada se postupak odmah zaustavlja.

Ako je prvi pokušaj neuspješan, liječnik može predložiti novi pokušaj, pod uvjetom da je plod potpuno zdrav.

NAPP se izvodi SAMO u rodilištu, gdje postoji prilika za hitnu isporuku, ako je potrebno.

Rizici povezani s NAPP-om

Podložno stalnom praćenju fetusa, stalnoj tokolizi (primjeni lijekova koji opuštaju maternicu), rizici od ove manipulacije minimalni su. Komplikacije zbog njegove uporabe javljaju se u manje od 1-2% slučajeva.

Komplikacije NAPP-a uključuju:
- kompresija ili "uvijanje" pupkovine. U tom slučaju, stalno praćenje stanja fetusa omogućuje vam da odmah zabilježite njegovo pogoršanje i zaustavite postupak.
- ispuštanje plodne vode ili razvoj porođaja. Ova se komplikacija može smatrati relativnom, jer se preokret u većini slučajeva provodi u trudnoći koja je u punom trajanju.

Svako odstupanje od uobičajenog tijeka postupka služi kao razlog za zaustavljanje manipulacije i odlučivanje o izboru daljnje taktike upravljanja.

Provođenje NAPP-a za Rh-negativnu majčinu krv.

Prisutnost izoimunizacije za Rh faktor (odnosno prisutnost anti-Rh antitijela u majčinoj krvi) kontraindikacija je za ovaj postupak, jer povećava rizik od razvoja anemije kod fetusa.

U nedostatku izoimunizacije (odsutnost anti-rezus antitijela), moguće je provesti NAPP s profilaksom uvođenjem anti-rezus-imunoglobulina.

Ako imate plodnu prezentaciju fetusa i želite znati o daljnjim mogućnostima trudnoće, porođaja, vanjske akušerske rotacije glave, prisutnosti indikacija i kontraindikacija za njezinu primjenu, obratite se našim stručnjacima.

Indikacija za operativni zahvat je plodna prezentacija fetusa.

Priprema za operaciju. Operacija se izvodi na prazan želudac, nakon čišćenja crijeva laksativima ili klizmom (noć prije). Mjehur se prazni neposredno prije operacije.

Trudnica je položena na tvrdi kauč, na leđa, odjevena samo u košulju. Liječnik sjedne s njene desne strane. Položaj, položaj, vrsta i prikaz fetusa utvrđuju se vanjskim tehnikama. Anestezija nije indicirana.

Tehnika rada. Vrlo pažljivo, manipulirajući istovremeno s obje ruke, odmaknite stražnjicu od ulaza u zdjelicu visoko gore - iznad ilijačnog grebena, a glavu - prema dolje. Okretanje se smatra dovršenim kada se glava nalazi iznad ulaza u zdjelicu, a stražnjica je na dnu maternice.

Na kraju operacije s obje strane maternice postavljaju se maleni kolutići od mekanih pelena, a cijeli trbuh nije čvrsto previjen dugim ručnikom kako bi se fetus u maternici zadržao u postignutom položaju.

Ishod operacije. Nisu u svim slučajevima, čak i uz uspješan vanjski zavoj, postignuti uzdužni položaj fetusa očuvani.

U suvremenim uvjetima operacija vanjske preventivne rotacije praktički se ne koristi zbog nedovoljne učinkovitosti i značajne učestalosti ozbiljnih komplikacija (PONRP, puknuće maternice, prerani početak porođaja itd.).

Kombinirana akušerska rotacija s punim otvaranjem maternice

Indikacije: poprečni (i kosi) položaj fetusa; nepovoljan prikaz glave - frontalni umetak, prednji pogled na umetak lica (brada straga), visok ravni položaj sagitalnog šava; prolaps malih dijelova fetusa i pupkovine - u poprečnom položaju i cefaličnoj prezentaciji; ugroženi uvjeti porođajne žene i fetusa, zahtijevajući hitan završetak porođaja.

Uvjeti: potpuno ili gotovo potpuno otkrivanje ždrijela maternice; apsolutna pokretljivost fetusa; točno poznavanje položaja fetusa; stanje maternice i tvrdih dijelova rodnog kanala, omogućujući rođenje fetusa kroz prirodni rodni kanal; dobro stanje fetusa.

Prva dva uvjeta su apsolutna ; s nepotpunim otvaranjem materničnog ždrijela, nemoguće je prodrijeti cijelom rukom u šupljinu maternice, uz ograničenu pokretljivost fetusa, a još više uz nepotpunu nepokretnost, stvaranje klasičnog okreta na nozi kako bi se izbjeglo neizbježna puknuća maternice u takvim slučajevima kontraindicirana.

Priprema za operaciju. Priprema za operativni zahvat uobičajena je za operaciju rodnice. Duboka anestezija indicirana je za opuštanje maternice i trbušnog zida. Položaj fetusa i stanje rodnog kanala detaljno se proučavaju vanjskim tehnikama i vaginalnim pregledom. Liječnik operaciju izvodi stojeći.

Tehnika rada sastoji se od tri faze:

izbor ruke i njezino uvođenje u maternicu;

pronalaženje i hvatanje noge;

sam zavoj.

Prva faza operacije je odabir i umetanje ruke

Kada izvodite prvu fazu, trebali biste obratiti pažnju na sljedeće tri točke.

Rotacija se može obaviti bilo kojom rukom umetnutom u maternicu. Međutim, uspijeva ako se poštuje lako pamtljivo pravilo: uvodi se ruka istog imena.

Ruka se umeće konusnim savijanjem četke. Da biste to učinili, svih pet prstiju ruke izvlače se do neuspjeha i dovode jedan do drugog u obliku konusa. Prstima druge ("vanjske") ruke usne se razdvajaju, nakon čega se ruka, presavijena u konusu, čija je stražnja površina okrenuta unatrag, lako može umetnuti kroz otvor rodnice u šupljinu maternice. , pritiskajući perineum unatrag. Ruku treba umetnuti nužno izvan borbe. Ako je fetalni mjehur netaknut, on se otvori u središtu i četka se odmah prenosi u šupljinu maternice. U tom bi slučaju trebao, ako je moguće, spriječiti brzo izlijevanje vode iz maternice.

Ruku treba povući pored rta. Ako predstavljena glava ometa napredovanje šake u šupljinu maternice, tada se unutarnjom rukom gurne prema gore, a vanjskom rukom prema stražnjem dijelu. Na isti način, prezentirajuće rame fetusa odgurnuto je u poprečnom položaju.