Sulla presentazione podalica del feto. Cos'è la rotazione ostetrica esterna del feto? Rotazione ostetrica esterna del feto

La presentazione podalica del feto si verifica nel 3% -5% dei casi durante la gravidanza a termine. Il parto vaginale con presentazione podalica del feto è associato ad alti rischi sia per la madre che per il feto. Pertanto, la presentazione podalica è attualmente considerata patologica, anche se le condizioni necessarie per il parto vaginale sono idealmente soddisfatte e il feto è relativamente piccolo in relazione alle dimensioni del bacino della madre. Con il parto vaginale, le braccia e la testa del feto possono essere inclinate all'indietro, il che può causare lesioni.

Attualmente, il metodo più comune di consegna nella presentazione podalica è il taglio cesareo (90%). Tra le indicazioni per l'utilizzo del taglio cesareo, la presentazione podalica è al terzo posto tra gli altri al mondo. Tuttavia, questa operazione non consente di eliminare completamente il rischio di trauma per il feto, poiché durante la rimozione, le braccia e la testa del feto possono anche essere ributtate indietro e sono necessarie complesse manipolazioni per rilasciarle.

Per correggere la presentazione della culatta, oggi viene utilizzata in tutto il mondo ROTAZIONE FETALE OSTETRICA ESTERNA SULLA TESTA , proposto alla fine del XIX secolo dall'ostetrico russo Arkhangelsky B.A.

La rotazione cefalica ostetrica esterna (NAPP) è una procedura in cui il medico gira il feto dalla culatta alla testa dall'esterno attraverso la parete dell'utero. Un tentativo riuscito di NAPP consente alle donne di partorire da sole, evitando un taglio cesareo.

Cosa è necessario per eseguire la rotazione della testa ostetrica esterna?

La rotazione cefalica ostetrica esterna viene eseguita prima dell'inizio del travaglio, di solito a partire dalla 36a settimana di gestazione.

È necessario consultare un medico e condurre un esame ecografico per confermare il fatto di una presentazione podalica del feto e determinare le condizioni per la NAPP, a partire dalla 34-35 settimane di gravidanza.

Quando è possibile condurre NAPP:

• Da 36 a 37 settimane, poiché con un utilizzo precedente, c'è un'alta probabilità di un suo ritorno alla presentazione podalica.
• Se hai una gravidanza singola.
• Soggetto alla mobilità dei glutei del feto (se sono premuti strettamente contro l'ingresso del bacino della madre, sarà estremamente difficile cambiare la posizione del feto).
• Una quantità sufficiente di liquido amniotico. Con l'oligoidramnios, questa manipolazione può essere traumatica per il feto, mentre con il polidramnios la probabilità di rotazione inversa del feto nella presentazione podalica è alta.
• Quando la testa fetale è piegata

Quando è impossibile condurre NAPP:

• Con deflusso di liquido amniotico.
• Nel caso in cui il paziente abbia controindicazioni all'uso di farmaci utilizzati per rilassare l'utero (tocolisi).
• In presenza di indicazioni ostetriche o indicazioni di salute della madre per il parto con taglio cesareo.
• Con la posizione di estensione della testa fetale.
• Se il feto ha caratteristiche di sviluppo congenite.
• Con gravidanze multiple.
• In presenza di caratteristiche strutturali dell'utero in una donna incinta

Tuttavia, oltre a questo, ci sono una serie di fattori che possono favorire o, al contrario, servire da controindicazione alla rotazione ostetrica esterna del feto alla testa, e che possono essere determinati solo da un medico durante un esame diretto di una donna incinta.

Come viene eseguita la NAPP

Per eseguire la manipolazione è necessario il ricovero in ospedale per la maternità. Un ulteriore esame della donna incinta viene eseguito preliminarmente nel volume richiesto, inclusi gli ultrasuoni.

Quando si esegue NAPP:

Immediatamente prima dell'inizio della manipolazione, il CTG viene registrato per valutare le condizioni del feto.

Viene effettuata l'introduzione di farmaci che prevengono la contrazione uterina (tocolitici).

Con entrambe le mani, tenendo la superficie dell'addome della donna incinta, una per la testa del feto e l'altra per i glutei del feto, il medico spinge e ruota il feto nella posizione "capovolta". La donna incinta può provare qualche disagio durante la procedura. Il grado di disagio dipende dalla sensibilità individuale di ciascun paziente.

Dopo che la procedura è stata completata con successo, il CTG viene ripetuto per assicurarsi che il feto si senta bene e abbia subito con successo la procedura. Di solito, durante il giorno, vengono monitorate le condizioni della madre e del feto, dopodiché la paziente viene dimessa e prosegue la gravidanza fino all'inizio del travaglio spontaneo.

Se il medico nota un deterioramento delle condizioni del feto in base ai dati di monitoraggio, la procedura viene interrotta immediatamente.

Se il primo tentativo non ha successo, il medico può suggerire un altro tentativo, a condizione che il feto sia completamente sano.

La NAPP viene eseguita SOLO in un reparto maternità, dove esiste la possibilità di parto urgente, se necessario.

Rischi associati alla NAPP

Soggetto a monitoraggio costante dello stato del feto, tocolisi costante (somministrazione di farmaci che rilassano l'utero), i rischi derivanti da questa manipolazione sono minimi. Le complicazioni derivanti dal suo utilizzo si verificano in meno dell'1-2% dei casi.

Le complicazioni di NAPP includono:
- compressione o "torsione" del cordone ombelicale. In questo caso, il monitoraggio costante delle condizioni del feto consente di registrare immediatamente il suo deterioramento e interrompere la procedura.
- scarico di liquido amniotico o sviluppo del travaglio. Questa complicazione può essere considerata relativa, poiché il turno nella maggior parte dei casi viene eseguito durante la gravidanza a termine.

Qualsiasi deviazione dal normale corso della procedura serve come motivo per interrompere la manipolazione e decidere sulla scelta di ulteriori tattiche di gestione.

Condurre NAPP per sangue materno Rh-negativo.

La presenza di isoimmunizzazione per il fattore Rh (cioè la presenza di anticorpi anti-Rh nel sangue della madre) è una controindicazione a questa procedura, poiché aumenta il rischio di sviluppare anemia nel feto.

In assenza di isoimmunizzazione (assenza di anticorpi anti-Rhesus), è possibile effettuare la NAPP con profilassi introducendo immunoglobuline anti-Rhesus.

Se hai una presentazione podalica del feto e vuoi conoscere ulteriori possibilità di gestione della gravidanza, parto, rotazione esterna della testa ostetrica, presenza di indicazioni e controindicazioni per la sua implementazione, consulta i nostri specialisti.

GIRO OSTETRICO - operazione ostetrica, con l'aiuto del quale è possibile cambiare lo sfavorevole, in una data situazione ostetrica, per il corso del travaglio, la posizione o la presentazione del feto a una favorevole. La svolta ostetrica viene eseguita con tecniche manuali (vedi. Tecniche manuali ostetriche).

Le operazioni per rotazione ostetrica comprendono: rotazione ostetrica profilattica esterna, rotazione ostetrica classica esterna-interna (combinata) con apertura completa del sistema operativo cervicale esterno e rotazione ostetrica esterna-interna (combinata) con apertura incompleta della faringe uterina, la cosiddetta rotazione di Braxton Gix.

Sono disponibili quattro opzioni per il perno ostetrico: perno del peduncolo, perno delle gambe, perno dei glutei e rotazione della testa. La rotazione combinata viene solitamente eseguita sulla gamba. La rotazione alla testa viene eseguita solo con rotazione ostetrica esterna

Indicazioni generali

Indicazioni generali: posizione trasversale o obliqua del feto; perdita di piccole parti e del cordone ombelicale con una presentazione della testa. Alcuni autori citano alcune altre indicazioni per la produzione di rotazione ostetrica, ovvero: inserimento sfavorevole della testa fetale (parietale posteriore, mento facciale posteriormente, inserimento frontale) e malattie materne che richiedono un parto immediato, in particolare difetti cardiaci, eclampsia. Tuttavia, al momento, la maggior parte degli ostetrici ritiene che con tali complicazioni sia più opportuno eseguire un taglio cesareo (vedi).

Virata ostetrica esterna

La svolta ostetrica esterna viene eseguita in assenza dell'effetto della correzione prenatale delle anomalie nella posizione e nella presentazione del feto con il metodo degli esercizi fisici proposti da II Grishchenko, AE Shuleshova e IF Dikan.

Rotazione della testa ostetrica esterna prodotto tenendo conto della posizione del feto secondo il metodo di B.A. Arkhangelsky o senza tener conto della posizione, tenendo conto solo della facilità di movimento del feto - secondo Wiegand. Secondo la maggior parte degli ostetrici, il chiarimento del tipo e della posizione del feto è uno dei prerequisiti per la rotazione ostetrica esterna.

Indicazioni: posizione trasversale o obliqua del feto, presentazione podalica. Condizioni: gravidanza 35-36 settimane, buona mobilità fetale, compliance della parete addominale, dimensioni normali del bacino o assenza di restringimento significativo di esso, condizione favorevole della madre e del feto.

Controindicazioni: una storia di parto prematuro e natimortalità, cicatrici postoperatorie sull'utero, tossicosi e sanguinamento in questa gravidanza, anomalie nello sviluppo e tumore dell'utero, restringimento del bacino (secondo grado e inferiore), oligoidramnios, polidramnios, feto grande, gravidanza multipla.

Rotazione esterna (profilattica) secondo Wiegand con la posizione trasversale e obliqua del feto. La vescica della donna incinta viene svuotata e posta su un divano duro sulla schiena con le gambe piegate alle ginocchia. L'ostetrico posiziona entrambe le mani sulla pancia della donna incinta in modo che una mano avvolga la testa del feto, l'altra intorno ai glutei (Fig. 1, 1). Azione simultanea su testa e glutei, guidata esclusivamente dalla facilità di movimento, senza tenere conto della posizione del feto, quest'ultimo viene gradualmente trasferito in posizione longitudinale. La testa viene spinta indietro all'ingresso della piccola pelvi e le natiche nella parte inferiore dell'utero.

All'esterno (preventivo) svoltare lungo Arkhangelskoye con la posizione trasversale e obliqua del feto. Una donna incinta viene iniettata sotto la pelle con 1 ml di una soluzione all'1% di promedolo, la vescica viene svuotata, posta su un divano duro e offerta per piegare le gambe. Il medico si siede sulla destra, di fronte alla donna incinta, determina con precisione la posizione del feto, dopo di che stringe la testa con una mano dall'alto e l'altra - l'estremità pelvica del feto dal basso. Nella vista anteriore della posizione trasversale del feto, quando la sua schiena è rivolta verso il fondo dell'utero, con movimenti attenti, la testa viene spostata all'ingresso della piccola pelvi, l'estremità pelvica del feto - sul fondo dell'utero (Fig.1, 2). Nel caso in cui la parte posteriore del feto sia rivolta verso l'ingresso della piccola pelvi, la rotazione viene eseguita di 270 °, per questo, i glutei vengono prima spostati all'ingresso della piccola pelvi e la testa - sul fondo dell'utero. Quindi dalla presentazione podalica, il feto viene trasferito alla testa.

La regola generale per la rotazione esterna secondo Arkhangelsk per tutti i tipi e posizioni (con posizioni oblique e trasversali) del feto è lo spostamento dei glutei verso la schiena, la schiena - verso la testa, la testa - verso la parete addominale del feto.

Quando si eseguono queste tecniche, il feto dopo la rotazione si trova nella vista anteriore. Arkhangelsky ritiene che con questa tecnica il feto, pur mantenendo la corretta articolazione e forma dell'ovoide, rimanga nella posizione di flessione, più favorevole per la sua rotazione nella cavità uterina.

Rotazione preventiva esterna del feto sulla testa con presentazione podalica. La prognosi sfavorevole nella presentazione podalica per la madre e il feto è stata la base per l'uso della correzione preventiva della presentazione pelvica durante la gravidanza mediante rotazione esterna alla testa.

Le condizioni e le controindicazioni per la rotazione dalla presentazione podalica alla testa sono le stesse della rotazione nella posizione trasversale.

Una donna incinta viene svuotata, immediatamente prima dell'operazione, la vescica e posta su un morbido divano sulla schiena. Il dottore si siede alla sua destra. Determina in dettaglio la posizione e il tipo di frutto.

Tecnica di rotazione: manipolando molto attentamente con entrambe le mani contemporaneamente, allontanare i glutei dall'ingresso del piccolo bacino verso il fondo dell'utero, verso la parte posteriore del feto, e la testa verso l'ingresso del bacino, verso la parete addominale del feto (Fig.1, 5).

Dopo l'operazione della rotazione esterna, la possibilità di ricaduta non è esclusa, pertanto è necessario fissare la posizione longitudinale del feto. A tale scopo, Arkhangelsky ha proposto una benda speciale sotto forma di un nastro largo 10 cm, che è fissato sul ventre della donna incinta a livello dell'ombelico o leggermente al di sotto di esso; questo aiuta ad aumentare la verticale e diminuire il diametro orizzontale dell'utero. La benda non deve essere rimossa per 1-2 settimane per escludere la possibilità che il feto si sposti in una posizione laterale.

Il mantenimento della posizione longitudinale del feto dopo una rotazione esterna sulla testa può essere effettuato utilizzando due rulli arrotolati da fogli posti su entrambi i lati del feto, seguiti dal bendaggio dell'addome.

Giro esterno-interno

Rotazione classica (combinata) esterna-interna del feto sulla gamba. Indicazioni: posizione trasversale del feto, prolasso del cordone ombelicale e piccole parti nelle presentazioni cefaliche, complicazioni e malattie che minacciano le condizioni della madre e del feto. Inserzioni sfavorevoli della testa (parietale posteriore, frontale, mento frontale posteriormente) non servono come indicazione per la rotazione del peduncolo ostetrico.

Condizioni: piena divulgazione del sistema operativo esterno della cervice, la vescica fetale è intatta o l'acqua è stata appena versata, la mobilità del feto nella cavità uterina è completamente preservata, la corrispondenza tra la dimensione del feto e la dimensione del bacino.

Controindicazioni: posizione trasversale trascurata del feto, discrepanza tra le dimensioni del bacino della madre e la testa del feto, rottura minacciosa, iniziata e completata dell'utero.

La vescica deve essere svuotata prima dell'intervento chirurgico. L'operazione viene eseguita in anestesia sul tavolo operatorio o sul letto Rakhmanov. Consiste nei seguenti punti: 1) l'introduzione della mano; 2) trovare la gamba; 3) afferrare la gamba; 4) il turno stesso.

1. Introduzione della mano. La mano destra viene solitamente inserita nella cavità uterina. Alcuni ostetrici consigliano di inserire il braccio nella stessa posizione. Quindi, alla prima posizione della posizione trasversale (testa a sinistra) e alla prima posizione della presentazione cefalica (dietro a sinistra), la mano sinistra viene introdotta, alla seconda posizione, la mano destra.

Figura: 2. Rotazione ostetrica esterno-interna (combinata) del feto sul peduncolo: 1 e 2 - inserimento della mano nel canale del parto, la mano “esterna” sull'area del fondo uterino (2); 3 - afferrare la gamba anteriore con una presentazione della testa; 4 - la gamba è presa da tutta la mano; 5 - la gamba viene catturata da due dita; 6 - portando le gambe verso il basso attraverso la vagina, la mano "esterna" spinge in alto la testa fetale; 7 - il giro è finito, la gamba viene portata fino al ginocchio; 8-10 - secondo Boyarkin: 8 - la testa viene catturata dalla mano, la mano "esterna" è nella parte inferiore dell'utero, 9 - la testa viene rapita nella parte inferiore dell'utero, 10 è la cattura e l'abbassamento della gamba; 11-13 - con apertura incompleta della faringe uterina secondo Braxton Hicks: 11 - la testa viene spostata sul lato della schiena, la mano "esterna" avvicina l'estremità pelvica all'ingresso del bacino, 12 e 13 - la gamba viene afferrata con due dita e abbassata

Dopo un'accurata disinfezione degli organi genitali esterni e delle mani dell'ostetrica con la mano "esterna", si apre la fessura genitale; la mano scelta per la rotazione ("interna") viene lubrificata con olio di vaselina, la mano viene piegata a cono, inserita nella vagina e avanzata fino alla faringe uterina (il dorso della mano deve essere rivolto verso il sacro). Non appena le estremità delle dita hanno raggiunto la gola, la mano “esterna” viene trasferita al fondo dell'utero (Fig. 2, 1 e 2). Successivamente, la vescica fetale viene aperta e la mano viene inserita nell'utero; con una presentazione della testa, prima dell'introduzione della mano nell'utero, la testa viene spinta verso la parte posteriore.

2. Trovare la gamba. Quando si gira dalla posizione longitudinale, si dovrebbe trovare e afferrare la gamba fetale rivolta verso la parete anteriore dell'utero (Fig. 2, 3). Nelle posizioni trasversali del feto la scelta della gamba dipende dalla tipologia: nella vista anteriore si cattura la gamba sottostante, nella vista posteriore quella sovrastante, poiché è più facile trasferire la vista posteriore a quella anteriore.

Per trovare le gambe, palpano il lato del feto e fanno scorrere la mano dall'ascella all'estremità pelvica e più avanti lungo la coscia fino alla parte inferiore della gamba e afferrano la gamba. Durante la ricerca delle gambe con la mano "esterna", sposta l'estremità pelvica del feto verso il basso, verso la mano "interna".

3. La presa della gamba viene eseguita in due modi: a) lo stinco viene afferrato con tutta la mano - con quattro dita, lo stinco è avvolto davanti, il pollice si trova lungo i muscoli del polpaccio, la sua estremità raggiunge la fossa poplitea (Fig. 2, 4); b) con l'indice e il medio, afferrano la gamba fetale nella zona della caviglia (Fig. 2, 5), il pollice sostiene il piede.

4. La rotazione effettiva del feto. Dopo aver catturato la gamba, la mano "esterna" viene trasferita dall'estremità pelvica del feto alla testa e spinta verso il fondo dell'utero; in questo momento la gamba viene abbassata con la mano “interna” facendola uscire attraverso la vagina (Fig. 2, 6).

La svolta è considerata completa dopo che la gamba è stata portata fuori dalla fessura genitale fino al ginocchio (Fig. 2, 7). Immediatamente dopo essersi girati, il feto viene rimosso (vedere Parto).

Giro ostetrico (combinato) esterno-interno secondo S. Ya. Boyarkin. L'inserimento della mano nella cavità uterina e la rottura della vescica fetale vengono eseguite come sopra descritto nella classica torsione ostetrica. La mano "esterna" fissa il fondo dell'utero e aiuta a far cadere i glutei. Allo stesso tempo, la mano "interna" è diretta verso la testa del feto, lo cattura e con movimenti fluidi lo porta in fondo all'utero (Fig. 2, 8 e 9). Quindi, viene eseguita la svolta effettiva. Non appena prodotta, la mano "interna" viene portata lungo il corpo, lungo il fianco del feto o la sua schiena, quindi lungo i glutei, la coscia e la parte inferiore della gamba, afferra e abbassa la gamba (Fig. 2, 10). Con questo metodo di abbassamento della gamba, è facilmente possibile afferrarlo e non può essere scambiato per la maniglia, poiché quest'ultima, durante l'abduzione della testa, si è sollevata fino al fondo dell'utero. Tuttavia, la maggior parte delle ostetriche preferisce il metodo classico poiché è meno traumatico per il feto.

Girare la gamba esterno-interno (combinato) secondo Braxton Hicks. Indicazioni: placenta previa parziale e feto prematuro morto o non vitale, posizione fetale trasversale (obliqua) con fuoriuscita precoce di acqua e feto prematuro morto.

Condizioni: apertura dell'osso cervicale esterno di almeno 4-6 cm, mobilità fetale, nessun restringimento pelvico significativo, nessuna indicazione per il parto immediato.

Controindicazioni: feto vivo a termine, placenta previa piena.

La tecnica dell'operazione consiste in tre punti: inserire una mano nella vagina e due dita nella cavità uterina, trovare e afferrare la gamba e girare effettivamente.

L'operazione viene eseguita su un letto Rakhmanov o su un tavolo operatorio in anestesia.

Dopo aver separato le labbra con una mano, il pennello con l'altra, piegato conico, viene inserito nella vagina allo stesso modo di quando si gira con la completa apertura del sistema operativo esterno della cervice. L'indice e il medio sono inseriti in esso. Se la vescica fetale è intatta, le membrane vengono lacerate dalle pinze che l'hanno presa. Se la rotazione viene eseguita con una presentazione cefalica, con le dita la testa viene spinta verso la parte posteriore. Allo stesso tempo, la mano "esterna" viene premuta sul fondo dell'utero e l'estremità pelvica del feto viene avvicinata alla mano "interna" (Fig. 2, 11). Quando il feto è in una posizione trasversale, la mano "esterna" produce pressione sulla superficie laterale dell'utero, dove si trova l'estremità pelvica. Con due dita afferrano una gamba qualsiasi sopra la caviglia, la tirano verso il basso (Fig. 2, 12 e 13) nella faringe, poi nella vagina e, infine, rimuovono la gamba dalla fessura genitale. Allo stesso tempo, la mano "esterna" viene spostata sulla testa, spingendola verso l'alto. La svolta è considerata completa quando la gamba fetale viene portata fuori dalla fessura genitale alla fossa poplitea e la testa si trova nella parte inferiore dell'utero. In futuro è previsto il parto; un peso di 200-400 g è sospeso alla gamba (vedi Parto). Dopo aver ruotato il feto sullo stelo secondo Braxton Hicks, è impossibile estrarre il feto. Ciò può portare a un sanguinamento significativo a causa della rottura della cervice e del segmento inferiore dell'utero, specialmente con la placenta previa, e in alcuni casi può essere fatale.

Possibili complicazioni

Quando si produce una svolta ostetrica esterna, sono possibili le seguenti complicazioni:

1. L'inizio dell'asfissia fetale. L'operazione dovrebbe essere interrotta. Tratta l'asfissia fetale intrauterina.

2. Distacco prematuro della placenta normalmente localizzata. Il trattamento ostetrico deve essere interrotto, monitorare attentamente le condizioni della donna incinta e del feto. Con un aumento dei fenomeni - un taglio cesareo urgente.

3. La comparsa di segni di rottura uterina. La manipolazione dovrebbe essere interrotta. Quando viene stabilita una diagnosi di rottura dell'utero, è indicato un intervento chirurgico gastrointestinale urgente.

Quando si esegue la rotazione esterna-interna (combinata) del feto, sono possibili anche complicazioni:

1. Quando si apre la vescica fetale, il cappio del cordone ombelicale potrebbe cadere. Con questa complicazione, il giro continua, cercando di non premere il cordone ombelicale. Dopo il giro (con apertura completa della gola), il feto viene immediatamente rimosso.

2. L'introduzione della mano nella cavità uterina è impedita dallo spasmo della faringe interna. Questa complicanza può verificarsi anche dopo che la mano è stata inserita nell'utero. In questo caso, è necessario lasciare la mano nell'utero senza movimento, approfondire l'anestesia e iniettare 1 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina solfato sotto la pelle della donna. Se queste misure non aiutano e lo spasmo continua, l'ostetrica dovrebbe ritirare la mano dall'utero e abbandonare ulteriori tentativi di rotazione.

3. La maniglia viene rimossa al posto della gamba. In questo caso, un anello di benda di garza viene messo sulla maniglia caduta. L'assistente muove la maniglia con un cappio verso la testa e l'ostetrica rientra la mano nell'utero, cerca e afferra la gamba e fa una svolta.

4. Il turno non viene effettuato a causa di mobilità fetale insufficiente. In questo caso, tutte le manipolazioni vengono interrotte per evitare la rottura dell'utero e il parto viene effettuato in futuro, a seconda delle caratteristiche del loro decorso.

5. La complicanza più pericolosa durante la produzione della svolta ostetrica è la rottura dell'utero (vedi. Parto), che di solito si verifica quando l'operazione viene eseguita con insufficiente mobilità del feto o la sua estrazione viene eseguita con apertura incompleta del sistema operativo esterno della cervice. La prevenzione di questa grave complicanza deve consistere nell'esatto rispetto delle condizioni necessarie per la realizzazione dell'operazione di rotazione.

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G. M. Savelyeva.

È noto che in alcune donne in gravidanza il feto è in presentazione podalica. Ci sono molte opinioni sul tipo di aiuto di cui queste donne hanno bisogno. E allo stesso tempo, c'è una posizione unificata sostenuta da tutti i principali ostetrici del mondo e espressa dall'Organizzazione mondiale della sanità. Sono giunti a un'opinione comune perché formulata sulla base di una ricerca scientifica di alta qualità e non sull'opinione di singoli specialisti. In questo articolo cercherò di parlare dell'aiuto che dovrebbe essere offerto a una donna incinta secondo le raccomandazioni internazionali.

Perché agli ostetrici non piace una presentazione podalica?

Il parto podalico ha un rischio maggiore per la salute fetale.

Cosa si sa dell'efficacia del trattamento per la presentazione podalica?

Innanzitutto, non dovresti preoccuparti di come si trova il feto nell'utero fino a 36-37 settimane. È probabile che in modo completamente indipendente possa fare una presentazione cefalica prima di questo momento. La ginnastica, che viene spesso offerta alle donne in gravidanza, si è rivelata inefficace (la frequenza delle rotazioni fetali è la stessa per coloro che fanno e non eseguono esercizi speciali). Come metodo di parto, di solito viene offerto un taglio cesareo, ma è anche possibile un parto indipendente (questo può essere detto solo dopo un'ecografia alla vigilia del parto e un'analisi della situazione clinica da parte di un ostetrico esperto).
Molte cliniche in tutto il mondo hanno completamente abbandonato il parto spontaneo in presentazione podalica, partorendo tali donne incinte con taglio cesareo. Tuttavia, l'argomento spesso offerto in Russia secondo cui il parto podalico nei ragazzi porta alla sterilità maschile non ha prove scientifiche. Questa storia sull'infertilità maschile è un argomento circolato nella letteratura ostetrica russa, al di fuori dell'URSS non ne hanno nemmeno sentito parlare.

Per evitare il taglio cesareo in tutti i paesi industrializzati, le donne incinte sono incoraggiate a eseguire una rotazione esterna del feto sulla testa. L'ostetrico, con una leggera pressione sull'addome, ruota il feto e diventa presentazione cefalica. È la procedura ostetrica più sicura e più eseguita praticata in tutto il mondo. La tecnica di svolta è diversa da quella eseguita in precedenza e, soprattutto, viene eseguita sotto il controllo di ultrasuoni e CTG, il che significa che l'ostetrico ha una buona idea di ciò che sta accadendo all'interno.
Ci sono molte speculazioni su questa manipolazione che devo sentire sia dai pazienti che dai professionisti medici. Per molti anni di pratica (eseguo i turni dal 2001), non ho osservato alcuna complicazione di questa manipolazione. Sebbene vi sia il rischio di alcune complicazioni e se ne discuta con la donna incinta prima della manipolazione, il rischio di tali complicazioni è estremamente ridotto. Questo rischio non è paragonabile a quello di un taglio cesareo o di un parto podalico.

La paura più comune che esprime una donna incinta è che il feto possa essere ferito o danneggiato. È impossibile ferire il feto quando si esegue una svolta, è in uno stato di idroelettricità ed è protetto dal liquido amniotico e la svolta viene eseguita con movimenti leggeri. Questa complicanza non è stata segnalata in tutto il mondo, sebbene la manipolazione venga eseguita in grandi quantità.

La manipolazione del tempo dura da alcuni secondi a diversi minuti. Sebbene l'intero processo richiederà circa 2-3 ore. prima viene eseguita un'ecografia, il CTG viene registrato prima e dopo la rotazione. Dopo il turno, la donna incinta torna a casa. Di solito ti chiediamo di visitare l'ospedale di maternità in 1-2 giorni. Se il turno ha successo, la donna avrà un parto normale.

In circa il 30-40% dei casi, il turno fallisce. Più lunga è la gravidanza, più fallimenti. Molto spesso, il fallimento sta nel fatto che nel processo di esame di una donna incinta prima del turno ci sono controindicazioni alla sua implementazione. Meno spesso, il turno viene eseguito, ma il feto non può essere girato. Per chi cerca maggiori informazioni scientifiche, è possibile consultare la Biblioteca sulla salute riproduttiva dell'Organizzazione mondiale della sanità. Fortunatamente, nel 2008 il suo curriculum è stato tradotto in russo.

La rotazione ostetrica (versio obstetrica) ha lo scopo di cambiare la posizione sbagliata del feto in quella longitudinale. Con una presentazione podalica, la rotazione viene eseguita sulla testa. Attualmente, la rotazione ostetrica è estremamente rara a causa della bassa efficienza (il feto spesso ritorna nella sua posizione originale) e del rischio di complicanze.

Con una svolta ostetrica esterna, vengono utilizzate solo tecniche esterne attraverso la parete addominale senza alcuna influenza dalla vagina. La rotazione esterno-interna del feto prevede l'azione di due mani, di cui una introdotta nella cavità uterina, la seconda contribuisce alla rotazione esterna. Nella maggior parte dei casi, viene eseguita una rotazione sullo stelo del feto. In multiparo, con un utero troppo teso, la posizione obliqua e trasversale del feto è talvolta più facile da tradurre in una presentazione podalica.

Opzioni per la classica svolta ostetrica:
- accendi la gamba;
- accendi le gambe;
- girare verso i glutei;
- accendi la testa.

L'efficacia della rotazione è bassa; dopo che è stata eseguita, il feto torna spesso alla presentazione podalica.

In connessione con l'introduzione nella pratica degli ultrasuoni e dei β-adrenomimetici, è rinato l'interesse per la rotazione della testa ostetrica esterna. L'ecografia consente di tracciare il movimento del feto e l'introduzione di agonisti β-adrenergici aiuta a rilassare il miometrio.

Indicazioni per l'uso:
La rotazione ostetrica del feto viene eseguita quando il feto si trova nella posizione sbagliata: trasversale o obliqua. Con una presentazione podalica, la rotazione viene eseguita sulla testa. Le posizioni fetali errate si verificano con una frequenza dello 0,2-0,4%. La presentazione podalica si osserva nel 3-5% delle gravidanze. Si può parlare della posizione del feto a partire dalla 22a settimana di gravidanza, soprattutto in caso di minaccioso parto prematuro. La posizione errata può essere temporanea, specialmente con la posizione fetale obliqua e nelle donne pluripare.

Con l'inizio del travaglio, la posizione del bambino può migliorare spontaneamente. Pertanto, è più corretto parlare della posizione sbagliata nello sviluppo del lavoro.

Le ragioni che portano alla posizione sbagliata del feto sono molteplici.
I seguenti fattori sono di primaria importanza:
- una diminuzione del tono del miometrio, flaccidità della parete addominale anteriore, che è particolarmente caratteristica delle donne che hanno multipare;
- anomalie dello sviluppo e tumori dell'utero;
- anomalie fetali (tumori del collo, teratomi sacrococcigei, idrocefalo);
- mobilità fetale eccessiva o gravemente limitata;
- polidramnios o acqua bassa;
- placenta previa;
- anomalie delle ossa pelviche (restringimento delle dimensioni, caratteristiche strutturali, malformazioni, tumori, lesioni traumatiche);
- gravidanza multipla.

Diagnosi di posizione fetale anormale
La posizione trasversale e obliqua del feto nella maggior parte dei casi viene diagnosticata senza troppe difficoltà.

La diagnosi preliminare della posizione sbagliata del feto viene stabilita all'età gestazionale di 30 settimane, la diagnosi finale a 37-38 settimane.

I segni di una posizione fetale anormale includono:
- la forma dell'utero - allungata nella direzione trasversale;
- un aumento della circonferenza addominale con un'altezza relativamente bassa del fondo uterino;
- quando si usano le tecniche di Leopoldo, non c'è gran parte del feto nel fondo dell'utero, che si trova nelle parti laterali dell'utero;
- il battito cardiaco fetale si sente meglio nella zona dell'ombelico;
- la posizione del feto è determinata dalla testa: nella prima posizione, la testa è determinata a sinistra, nella seconda - a destra;
- il tipo di feto è determinato dalla parte posteriore: la parte posteriore è rivolta in avanti - vista anteriore, la parte posteriore è all'indietro - posteriore.

Un esame vaginale eseguito durante la gravidanza o all'inizio del travaglio con l'intera vescica fetale conferma l'assenza della parte presentante. Dopo lo scarico del liquido amniotico, con sufficiente dilatazione della cervice (45 cm), è possibile determinare la spalla, la scapola, i processi spinosi delle vertebre, la piega inguinale.

L'ecografia è il metodo diagnostico più informativo che consente di determinare non solo la posizione sbagliata, ma anche il peso corporeo stimato del feto, la posizione della testa, la localizzazione della placenta, la quantità di liquido amniotico, l'entanglement del midollo, la presenza di anomalie nello sviluppo dell'utero, del feto e del suo tumore.

Il corso e le tattiche di gestione della gravidanza
La gravidanza con la posizione sbagliata del feto passa senza deviazioni significative dalla norma. Il rischio di rottura prematura del liquido amniotico aumenta, soprattutto nel terzo trimestre, il rischio maggiore è rappresentato dal parto laterale, che è patologico. In questo caso, il parto spontaneo attraverso il canale del parto con un feto vitale è impossibile. Se il parto inizia a casa o il follow-up per la donna in travaglio è insufficiente, le complicazioni possono iniziare già nel primo periodo. Con la posizione trasversale del feto, non vi è alcuna divisione del liquido amniotico in anteriore e posteriore, pertanto si osserva spesso un versamento prematuro di liquido amniotico. Questa complicanza può essere accompagnata dal prolasso delle anse del cordone ombelicale o dell'impugnatura fetale. L'utero, privato del liquido amniotico, si adatta perfettamente al feto, si forma una posizione trasversale trascurata del feto. L'unico modo di parto con la posizione trasversale del feto, indipendentemente dall'età gestazionale, è un taglio cesareo.

Correzione della posizione fetale errata
Quando si diagnostica la posizione sbagliata del feto dopo 30 settimane, è inizialmente possibile eseguire ginnastica correttiva. Le controindicazioni all'esecuzione di esercizi ginnici sono la minaccia di parto prematuro, placenta previa, basso attaccamento della placenta, bacino anatomicamente stretto di II-III grado e altre condizioni.

Posizione consigliata sul lato opposto alla posizione del feto, posizione ginocchio-gomito per 15 minuti 2-3 volte al giorno. I metodi di esercizio fisico sono stati proposti da I.I. Grishchenko, A.E. Shuleshova e I.F. Dikanem.

La correzione della posizione anormale del feto mediante rotazione ostetrica esterna è possibile a partire da 32 settimane di gravidanza e deve essere eseguita solo in un ospedale ostetrico, poiché in caso di complicanze è indicato il parto addominale di emergenza.

Nella maggior parte dei casi, con la gestione in attesa della gravidanza, i feti che avevano una posizione errata si trovano longitudinalmente all'inizio del travaglio. Solo meno del 20% dei feti che erano localizzati trasversalmente prima delle 37 settimane di gestazione rimangono in questa posizione all'inizio del travaglio. Pertanto, l'attesa del termine del travaglio riduce il numero di tentativi non necessari di rotazione esterna. Se la posizione obliqua o laterale del feto rimane al momento del parto, è possibile tentare la rotazione esterna del feto alla testa durante la gravidanza a termine o all'inizio del travaglio. Dopo la corretta correzione della posizione fetale, è possibile l'induzione del travaglio. La rotazione esterna del feto sulla testa in caso di gravidanza a termine porta ad un aumento del numero di parti fisiologiche nella presentazione cefalica. Dopo una corretta rotazione verso l'esterno verso la testa, le inversioni spontanee sono meno comuni.

Prima dell'operazione, alla donna incinta viene spiegato lo scopo e l'essenza della manipolazione eseguita e viene redatto il consenso informato per la sua attuazione. Condizioni per la svolta ostetrica esterna:
- condizioni soddisfacenti della donna incinta e del feto, assenza di anomalie dello sviluppo;
- la presenza di un frutto;
- peso corporeo fetale stimato - tono uterino normale;
- la normale posizione della placenta;
- sufficiente mobilità del feto nell'utero;
- una quantità sufficiente di liquido amniotico, un'intera vescica fetale;
- dimensione normale del bacino;
- disponibilità di uno specialista esperto qualificato che possiede la tecnica di tornitura;
- la capacità di condurre una valutazione ecografica della posizione e delle condizioni del feto prima e dopo la rotazione;
- la disponibilità della sala operatoria a fornire cure di emergenza in caso di complicazioni.

Interrompere l'operazione se diventa difficile girare. Controindicazioni alla rotazione ostetrica esterna
- storia ostetrica e ginecologica gravata (aborto spontaneo ricorrente, perdite perinatali, storia di infertilità, ecc.);
- malattie extragenitali (ipertensione arteriosa, gravi malattie cardiovascolari, malattie renali, ecc.);
- gravidanza multipla;
- fuoriuscita di liquido amniotico;
- anomalia della posizione della placenta;
- un grande feto, che intreccia il cordone ombelicale intorno al collo e al tronco del feto;
- sofferenza fetale;
- complicanze della gravidanza (preeclampsia, minaccia di parto prematuro, polidramnios, oligoidramnios, sanguinamento, distacco di placenta, ipossia fetale);
- cambiamenti nel canale del parto (restringimento del bacino ed esostosi, tumori e deformità cicatriziali della cervice e della vagina);
- la presenza di una cicatrice sull'utero;
- fibromi uterini di grandi dimensioni, multipli, con bassa localizzazione dei nodi, tumori delle appendici.

Tecnica per eseguire una svolta ostetrica esterna
Prima dell'operazione, viene necessariamente eseguita un'ecografia, in cui vengono valutate le condizioni del feto, le sue dimensioni, la posizione della placenta, il cordone ombelicale, se necessario, viene eseguita la dopplerometria e vengono determinate le possibili controindicazioni.

Viene valutata anche la prontezza del corpo femminile per il parto. La preparazione all'intervento consiste nello svuotamento dell'intestino e della vescica. L'operazione, soprattutto nelle donne pluripare, può essere eseguita senza anestesia. Tuttavia, è possibile somministrare 1 ml di soluzione di Promedol all'1% 30 minuti prima dell'operazione. Il gocciolamento endovenoso degli agonisti β-adrenergici viene iniziato 20 minuti prima dell'inizio della presentazione cefalica del feto o della sua posizione errata, che viene continuata durante la rotazione. Con posizioni fetali oblique, la donna in travaglio dovrebbe essere adagiata sul lato verso il quale viene respinta la parte che presenta. Ad esempio, nella prima posizione, la donna è sdraiata sul lato sinistro. In questa posizione, il fondo dell'utero, insieme ai glutei del feto, devia a sinistra, e la testa - nella direzione opposta, all'ingresso della piccola pelvi.

L'operazione della svolta ostetrica esterna viene eseguita sotto il controllo di ultrasuoni e monitoraggio cardiotocografico continuo. La donna incinta è adagiata su un lettino rigido sulla schiena, le gambe sono leggermente piegate e tirate verso l'addome. Al momento dell'operazione è necessaria la presenza di un anestesista e di un neonatologo per il rischio di complicanze e la comparsa di indicazioni per un taglio cesareo d'urgenza.

Tecnica di voltarsi alla testa con presentazione podalica del feto
Il medico si siede sul lato destro (faccia a faccia della donna incinta) sul bordo del divano. L'operazione viene eseguita con due mani. Una mano è all'estremità pelvica, l'altra alla testa.

Nella prima posizione del feto, l'estremità pelvica è ritratta a sinistra, nella seconda posizione - a destra. Sistematicamente, con attenzione e gradualmente, l'estremità pelvica del feto viene spostata verso la parte posteriore, la parte posteriore verso la testa e la testa verso l'ingresso del bacino.

Con un palmo con le dita divaricate, coprono la testa del feto, lo fanno avanzare in modo che la parte posteriore della testa non solo passi sopra il piano di ingresso della piccola pelvi, ma si sposti anche un po 'più lontano dal punto centrale dell'articolazione pubica. Questa posizione dell'occipite consente di inserire la testa nel bacino della madre durante il parto in posizione piegata. Con la seconda mano, i glutei vengono trasferiti sul fondo dell'utero. Tutte queste manipolazioni dovrebbero essere eseguite in modo persistente, ma con estrema attenzione. Dopo una rotazione riuscita, nell'80% delle osservazioni, il parto avviene nella presentazione cefalica, il resto mantiene la presentazione podalica.

Dopo l'operazione della rotazione esterna, la possibilità di ricaduta non è esclusa, quindi è necessario fissare la posizione longitudinale del feto. A tale scopo, Arkhangelsky ha proposto una benda speciale sotto forma di un nastro largo 10 cm, che è fissato sul ventre della donna incinta a livello dell'ombelico o leggermente al di sotto di esso; ciò contribuisce ad un aumento della verticale e ad una diminuzione del diametro orizzontale dell'utero. La benda non deve essere rimossa per 1-2 settimane per escludere la possibilità che il feto si sposti in una posizione laterale. Mantenere la posizione longitudinale del feto dopo una rotazione esterna sulla testa può essere eseguita utilizzando due rulli arrotolati da fogli posti su entrambi i lati del feto, seguiti da bendaggio dell'addome.

La tecnica della rotazione esterna con la posizione trasversale e obliqua del feto
Di regola, con la posizione trasversale e obliqua del feto, ruotano verso la testa. La vescica della donna incinta viene svuotata e posta su un divano rigido sulla schiena con le gambe piegate alle ginocchia. L'ostetrico pone le mani sulla testa e sull'estremità pelvica, sposta la testa verso l'ingresso del bacino e l'estremità pelvica sul fondo dell'utero. Se la parte posteriore del feto è rivolta verso l'ingresso del bacino, creare prima una presentazione podalica (in modo da non portare a una presentazione estensoria della testa), quindi ruotare il corpo fetale di 270 ° per trasferire il feto in una presentazione cefalica. La rotazione esterna secondo Wiegand comporta un'azione simultanea sulla testa e sui glutei, guidata esclusivamente dalla facilità di movimento, senza tener conto della posizione del feto, quest'ultimo viene gradualmente trasferito in posizione longitudinale. Il trasferimento del feto dalla posizione trasversale a quella obliqua viene eseguito con l'aiuto di movimenti separati della mano, che ricordano i colpi delle dita sulla parte posteriore della testa.

Quando si eseguono queste tecniche, il feto dopo la rotazione si trova nella vista anteriore. Con questa tecnica il feto, pur mantenendo la corretta articolazione e forma dell'ovoide, rimane nella posizione di flessione, più favorevole per la sua rotazione nella cavità uterina. Gli svantaggi della rotazione esterna del feto con tattiche di attesa di gestione della gravidanza sono la possibilità di rottura prematura della vescica fetale e l'inizio del travaglio prima del tentativo pianificato di eseguire questa procedura. Il rischio di complicazioni durante la rotazione esterna è ridotto, poiché la procedura avviene direttamente in sala parto con monitoraggio continuo del feto.

Complicazioni durante la svolta ostetrica esterna
Le complicanze più comuni durante la rotazione ostetrica esterna sono: distacco prematuro della placenta normalmente localizzata, sofferenza fetale, rottura uterina. In caso di attenta e competente esecuzione della rotazione cefalica esterna, il tasso di complicanze non supera l'1%. Se si sviluppano complicazioni, è indicato un taglio cesareo di emergenza.

Rotazione esterno-interna del feto
La classica rotazione ostetrica combinata esterno-interna del feto ha lo scopo di cambiare la posizione errata del feto in quella longitudinale. La rotazione combinata viene solitamente eseguita sulla gamba. La classica rotazione combinata (esterno-interna) del feto sul peduncolo prevede l'azione di due mani, una delle quali viene introdotta nella cavità uterina, la seconda contribuisce alla rotazione dall'esterno.

Tipi di svolta ostetrica classica:
- classico esterno-interno (combinato) - con apertura completa della faringe cervicale;
- esterno-interno (combinato) - con apertura incompleta della faringe dell'utero - secondo Braxton Hicks.

Negli ultimi 5 anni non sono stati condotti studi sull'attuazione della svolta ostetrica e sulla valutazione della sua efficacia.

Portare un bambino è un processo piacevole ed emozionante allo stesso tempo. La crescita e lo sviluppo del bambino possono essere accompagnati da alcuni cambiamenti nella sua posizione nell'utero. Il bambino a volte assume una posizione comoda per lui e completamente inadatta alla normale attività lavorativa. Il flip fetale ostetrico aiuterà a prendere la posizione necessaria. Uno dei tipi più comuni di posizioni patologiche è la presentazione podalica del feto. Dopo il settimo mese di gravidanza, il bambino gira la testa verso il basso, il che indica che il bambino è pronto per nascere. Al momento del parto, quasi il 98% dei bambini si trova in questa posizione, in attesa del momento tanto atteso.

Cosa significa colpo di stato fetale ostetrico?

Per monitorare le condizioni del bambino e la sua posizione, alle donne incinte viene assegnata una visita di controllo. Con l'aiuto della tecnologia moderna, è facile determinare la posizione del bambino nell'utero e quali misure dovrebbero essere prese per un parto normale indipendente.

All'inizio del nono mese di gravidanza, il bambino dovrebbe assumere la posizione corretta, la presentazione della testa, per il parto. Se il bambino è in presentazione podalica, trasversale o diagonale, il ginecologo può suggerire di eseguire un'inversione ostetrica esterna del feto per la posizione appropriata per il parto.

Questa procedura viene eseguita solo in ambiente ospedaliero e sotto la supervisione di medici. Prima di un tale evento, le donne incinte non dovrebbero mangiare e bere per dodici ore. Questo viene fatto per prevenire una situazione di emergenza (taglio cesareo), che è estremamente rara con tali manipolazioni.

Il colpo di stato ostetrico viene eseguito dalla rotazione esterna manuale del feto, premendo leggermente sull'addome. La manipolazione non dovrebbe essere dolorosa. Ancora una volta, viene eseguito un esame ecografico e viene determinato il battito cardiaco del bambino. Dopo di che, le donne incinte sono in ospedale per il tempo di controllo, quindi possono tornare a casa.

A volte i bambini tornano alla loro posizione originale e quindi questa condizione è un'indicazione per un taglio cesareo. Nella presentazione podalica, la svolta è migliore per la seconda nascita. È importante ricordare che tale procedura viene eseguita solo da un ginecologo esperto in un ospedale specializzato.

Indicazioni e controindicazioni per il colpo di stato ostetrico

Questa procedura non viene mostrata a tutte le donne incinte con una posizione patologica del bambino. Tutte le manipolazioni diagnostiche e terapeutiche sono prescritte solo dopo un ulteriore esame e vengono eseguite da un ginecologo in un ospedale. Non puoi farlo da solo a casa.

I seguenti fattori sono controindicazioni:

• malposizionamento trascurato del feto;
• eventuali cicatrici sull'utero dopo varie operazioni;
• idrocefalo e malformazioni fetali;
• bambino grande o gravidanza multipla;
• quantità inadeguata di liquido amniotico (molto poco o molto);
• gravidanze precedenti che si sono concluse con un aborto spontaneo;
• la minaccia di parto prematuro;
• posizione disturbata o impropria della placenta;
• condizioni patologiche concomitanti o malattie che vietano lo stress sulla pancia di una donna incinta.

Osservando tutte le raccomandazioni del ginecologo presente, il corso della gravidanza diventerà uno stato abbastanza semplice e normale. Una rivoluzione fetale ostetrica, le cui revisioni sono ambigue, è prescritta solo per indicazioni eccezionali dopo un esame completo. Le future mamme che hanno subito questa procedura parlano della sua indolore e della sua normale salute.

Questo processo può richiedere fino a 3 ore e vengono somministrati farmaci rilassanti per facilitare la manipolazione. Tutte le azioni vengono eseguite solo sotto la supervisione di un medico. Non vengono effettuati più di tre tentativi per evitare complicazioni come il distacco della placenta. In casi estremamente rari, potrebbe esserci un tale risultato e quindi, per motivi urgenti, viene eseguito un taglio cesareo.

A cosa serve la ginnastica terapeutica per le donne incinte?

Dopo un esame completo e sotto la supervisione di professionisti qualificati, alle donne in gravidanza può essere consigliato di eseguire esercizi di rotazione fetale. Uno dei modi più efficaci è eseguire l'esercizio "betulla", che viene eseguito sotto la supervisione di uno specialista. Puoi anche fare "mezzo ponte" e "posa gatto".

Questi esercizi possono aiutare il bambino a trasformarsi in una posizione di testa. Si ritiene che questi esercizi siano efficaci circa il 70%. Una serie di esercizi viene eseguita due volte al giorno, un'ora prima dei pasti. Le prime lezioni di prova e le istruzioni per le future mamme sono tenute da un fisioterapista, poi lo fanno in autonomia a casa.

Le controindicazioni per l'esecuzione di esercizi ginnici sono esattamente le stesse della rotazione ostetrica del feto. Eventuali sensazioni incomprensibili o scomode durante la ginnastica sono una controindicazione e richiedono la consultazione con un ginecologo. Non puoi fare esercizi con la forza, solo perché devi.

Gli esercizi vengono eseguiti senza problemi nel rispetto del regime respiratorio. Lo stato dopo un tale complesso dovrebbe essere confortevole e non causare picchi di pressione o alcun dolore. In caso di perdite vaginali, consultare immediatamente il medico.

Eseguire correttamente una serie di esercizi in presenza di qualcuno per controllare la condizione e, se necessario, fornire assistenza. Si consiglia di fare una breve pausa prima di ogni nuovo esercizio, facendo più pause se necessario.

Gli esami preventivi e gli esami diagnostici aiuteranno a evitare complicazioni. Seguire le raccomandazioni del medico sarà la chiave per una buona condizione del bambino e della madre e un parto riuscito, anche se si tratta di un taglio cesareo.